Coronariopatia + LDL > 70 mg/dL apesar de estatina: ¿que hacer?

Don José tiene 54 años. Es hipertenso diabètico y dislipidémico y hace 3 meses tuvo un IAM con supra del ST anterior. Llega para consulta en uso de rosuvastatina 40 mg.d desde entonces. LDL de 80 mg/dL. De acuerdo con la directriz americana, ¿cual es la conduta recomendada?.

Hablamos sobre las principales novedades de la directriz americana de dislipidemias en un post previo. Entre las nuevas recomendaciones, una llamó la atención: que hacer ante un paciente con evento cardiovascular previo (ej: infarto de miocardio) que, a pesar de estatina en dosis alta persiste con LDL sobre 70 mg/dL. ¿Que dice la directriz?

• En pacientes considerados de muy alto riesgo cardiovascular, caso el LDL permanezca sobre 70mg/dL a pesar del uso de estatina en dosis máxima tolerada, se debe considerar la adición de ezetimibe.

Pero, ¿y los inhibidores de la PCSK9? La directriz coloca claramente al ezetimibe como primera opción por una serie de factores:

1. Droga barata.
2. Seguimiento ya de largo plazo, mostrando ser bien tolerada.
3. Comprobó reducción de eventos cardiovasculares en el estudio IMPROVE-IT.
4. Hay 2 estudios de simulación citados por la directriz que mostraron que la mayoría de los pacientes de riesgo muy alto quedarían con LDL debajo de 70 mg/dL al utilizar la combinación de estatina + ezetimibe.

En el caso de el LDL persistir sobre 70mg/dL a pesar de estatina + ezetimibe, podrían ser utilizados los inhibidores de la PCSK9. Pero ¿esa combinación de terapia triple ya fue adecuadamente probada? La verdad, no. En el FOURIER apenas 3% de los pacientes utilizaban estatina y ezetimibe al inicio del estudio. En el ODISSSEY outcomes, el número era apenas un poco mejor (5%).

Resumen del caso:

• Paciente ya esta usando estatina de alta potencia y persiste con LDL sobre 70 mg/dL. La conducta por la directriz americana es asociar ezetimibe 10 mg.d y revalorar posteriormente si el LDL disminuye inferior a 70mg/dL. Caso eso no sucedam las opciones son evolocumab y alirocumab.