Qual a conduta nas citologias indeterminadas de tireoide?

Os nódulos de tireoide são achados frequentes na rotina de diversas especialidades médicas. A disseminação dos aparelhos de ultrassonografia (USG) e a idéia de proteção por meio de extensos “check ups” acabaram detectando um grande número de incidentalomas tireoidianos. Paralelamente, o número de punções aspirativas por agulha fina (PAAF) também vem crescendo. No entanto, cerca de 25% desses procedimentos resultam em citologia indeterminada ou, de acordo com a Classificação do Sistema Bethesda, categorias III (atipia de significado indeterminado - AUS/lesão folicular de significância indeterminada – FLUS) e IV (neoplasia folicular – FN/suspeito para neoplasia folicular – SFN). Fica estabelecido um grande problema: qual a conduta nas citologias indeterminadas?

A citologia é chamada indeterminada quando ela não consegue afastar a possibilidade de malignidade da amostra estudada. Mesmo diante de um risco de malignidade variando de 5 a 30%, um número significativo desses pacientes acaba sendo submetido a um procedimento cirúrgico potencialmente evitável.

Várias alternativas têm sido avaliadas. A “biópsia por congelação” foi (e ainda é!) um dos primeiros recursos empregados. O racional é tentar definir o diagnóstico durante o intra-operatório, limitando o procedimento à lobectomia. Além de não evitar a cirurgia em si, a técnica ainda apresenta limitação na avaliação das lesões foliculares. A cintilografia também já fez parte desse arsenal (nódulos “quentes” seriam benignos), porém com baixa sensibilidade. A reavaliação das características à USG, com o emprego da classificação ACR-TIRADS, vem ganhando mais evidência. Nos casos de baixo risco (TIRADS 1-2) dá-se preferencia a observação, enquanto nos casos de alto risco (TIRADS 5) à cirurgia. O achado de atipias nucleares na citologia e a história familiar positiva também sugerem a abordagem mais agressiva.

Marcadores biológicos também foram estudados. Após tireoglobulina e calcitonina se firmarem no acompanhamento dos pacientes já tireoidectomizados, o interesse nessa busca cresceu bastante. A imunocitoquímica trouxe possibilidades como CITED-1, galectina-3, HBME-1, fibronectina-1 e citoqueratina-19 porém sem conseguir se estabelecer na prática.

Na última década, os marcadores moleculares são os que vêm ganhando cada vez mais espaço. Atualmente, existem 2 testes disponíveis comercialmente no Brasil, chegando a um alto desempenho com sensibilidade de 89-94% e especificidade de 68-85%. Nos estudos clínicos, têm alcançado valores preditivos negativos de 97 a 100% (ou seja, um teste negativo equipara o risco a um nódulo benigno), e valores preditivos positivos em torno de 66% (ou seja, um teste positivo equipara o risco à uma citologia Bethesda V, reforçando a indicação cirúrgica). Além disso, empregando marcadores como TERT, BRAF e a análise de microRNAs, também fornece informações prognósticas do nódulo, podendo auxiliar na decisão da extensão cirúrgica, por exemplo. Embora em queda, o custo ainda segue como um limitante.

Em resumo, o achado de citologia indeterminada é visto em proporção significativa das PAAFs. Os achados ultrassonográficos sugestivos de benignidade ou malignidade podem dirigia a opção terapêutica. Entretanto, para os casos com aspecto suspeito, os marcadores moleculares parecem ser a melhor conduta nas citologias indeterminadas.