No AVC hemorrágico, quanto e como reduzir a PA?

O que se sabe hoje sobre como reduzir a PA (pressão arterial) no AVC (acidente vascular cerebral) hemorrágico? Um importante estudo clínico randomizado utilizado como referência nos guidelines da American Heart Association, o ATACH-2, randomizou mil pacientes com hematoma intraparenquimatoso (HIP), para tratamento intensivo (110–139 mmHg) ou redução padrão (140–179 mmHg) da PA sistólica (PAS) com nicardipina intravenosa de 2011 a 2015. ¹ Posteriormente foram analisadas as mudanças temporais na PAS máxima a cada hora até 24 horas após a randomização.² Os desfechos incluíram morte ou incapacidade (pontuação da Escala de Rankin modificada 4-6) em 3 meses, deterioração neurológica dentro 24 horas (redução de ≥2 pontos na pontuação da Escala de Coma de Glasgow ou aumento de ≥4 pontos na Escala de AVC do National Institutes of Health escore) e lesão renal aguda (≥0,3 mg/dL em 48 horas ou aumento ≥1,5 vezes na creatinina sérica) dentro de 7 dias após o início.

O objetivo deste estudo foi destacar a heterogeneidade das alterações temporais da PAS no estudo ATACH-2 e associações com os desfechos. ² Em geral, pacientes com pontuação na Escala de Coma de Glasgow ≥5, PAS ≥180 mmHg na admissão e hematoma intraparenquimatoso mostrando um volume <60 mL na tomografia computadorizada sem contraste inicial foram randomizados para serem submetidos à redução intensiva de PAS (alvo de PAS: 110–139 mmHg) ou redução padrão (alvo de PAS: 140–179 mmHg) em uma proporção de 1 para 1 dentro de 4,5 horas do início dos sintomas de 2011 a 2015.

Os pacientes foram subdivididos em 4 sub-grupos: PAS moderada (de ≈190 mmHg na admissão a 150–160 mmHg após randomização; n=298), PAS moderada a baixa (de ≈190 mmHg a <140 mmHg; n=395), PAS alta a baixa (de >210 mmHg a <140 mmHg; n=134) e PAS alta (de >210 mmHg a 160–170 mmHg; n=173). Os pacientes com tratamento intensivo representaram 11,1%, 88,6%, 85,1% e 1,7% de cada grupo, respectivamente.

Usando o grupo de PAS moderada a baixa como referência, com o grupo de alta para baixa PAS apresentou significativamente maior risco de morte ou incapacidade funcional em 3 meses (OR ajustado, 2,29 [95% CI, 1,24-4,26]), lesão renal aguda dentro 7 dias (OR ajustado, 3,50 [95% CI, 1,83–6,69]), eventos adversos renais dentro de 7 dias (OR ajustado, 2,84 [95% CI, 1,22–6,62]) e eventos adversos cardíacos em 7 dias (OR ajustado, 2,26 [95% CI, 1,10–4,64]), mas não houve aumento do risco de deterioração neurológica (ajustado OR, 0,48 [95% CI, 0,20–1,13]). A incidência de expansão do hematoma foi menor na PAS alta a baixa grupo, mas não foram observadas diferenças significativas entre os 4 grupos (P=0,09). Morte ou incapacidade funcional em 3 meses foi mais comum em pacientes com expansão de hematoma (55,5% [101/182]) do que naqueles sem (34,2% [266/779]; P <0,01) e também foi mais frequente em pacientes com deterioração (78,0% [71/91]) do que naqueles sem (34,0% [296/870]; P <0,01)

Em uma subanálise do estudo ATACH-2, a expansão do hematoma foi aumentada, mas eventos adversos cardiorrenais diminuíram no grupo com média PAS mínima de 140 a 150 mm Hg ou ≥150 mm Hg em comparação com o grupo de 120 a 130 mm Hg, sugerindo que os efeitos benéficos de reduzir e manter PAS em 120 a 130 mm Hg em suprimir a expansão do hematoma são compensados ​​por outras complicações clínicas.³ A mesma análise também mostrou que, quanto mais se reduzir a PA no AVC hemorrágico da PAS, maior a frequência de eventos adversos cardiorrenais.³

Em conclusão, esta análise sugeriu a presença de trajetórias distintas da PAS durante os primeiros 24 horas em dados ATACH-2. Um grupo de pacientes com hipertensão grave, tratado com altas doses de nicardipina e agentes anti-hipertensivos adicionais, apresentou maiores riscos de morte ou incapacidade e complicações cardiorrenais. Moral da história: reduzir a PA no AVC hemorrágico tem de ser feito com bastante cuidado, sobretudo quando antecipamos que a queda pode ser muito brusca.

REFERÊNCIAS

1. Qureshi AI, Palesch YY, Barsan WG, Hanley DF, Hsu CY, Martin RL, Moy CS, Silbergleit R, Steiner T, Suarez JI, et al; ATACH-2 Trial Investigators and the Neurological Emergency Treatment Trials Network. Intensive bloodpressure lowering in patients with acute cerebral hemorrhage. N Engl J Med.2016;375:1033–1043. doi: 10.1056/NEJMoa1603460.
2. Tanaka K, Koga M, Fukuda-Doi M. et al. Temporal Trajectory of Systolic Blood Pressure and Outcomes in Acute Intracerebral Hemorrhage: ATACH-2 Trial Cohort. Stroke 2022;53:1854–1862. DOI: 10.1161/STROKEAHA.121.037186. (https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/STROKEAHA.121.037186?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org)
3. Toyoda K, Koga M, Yamamoto H, Foster L, Palesch YY, Wang Y, Sakai N, Hara T, Hsu CY, Itabashi R, et al; ATACH-2 Trial Investigators. Clinical outcomes depending on acute blood pressure after cerebral hemorrhage. Ann 2019;85:105–113. doi: 10.1002/ana.25379