¿Cómo puede ayudar la resonancia cardíaca en la estratificación de riesgo arrítmico en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica?

La estratificación de riesgo de arritmias ventriculares y muerte súbita en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (MCPD) se basa tradicionalmente en la evaluación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Sin embargo, la FEVI por sí sola no es un predictor muy preciso de los resultados arrítmicos. Los estudios randomizados en esta población, con criterios de inclusión eran FEVI <35%, no demostraron un beneficio significativo en la sobrevida con un cardiodesfibrilador implantable (CDI) para prevención primaria. En los últimos años, la fibrosis miocárdica detectada por resonancia magnética cardíaca (RMC) con la técnica de realce tardio con gadolinio ha surgido como un predictor fuerte y consistente de arritmia ventricular y muerte súbita. ¿Podría la resonancia cardíaca ayudar a estratificar mejor a los pacientes con miocardiopatías? Un estudio publicado recientemente en el JACC evaluó el impacto del realce tardío en la estratificación del riesgo de arritmia ventricular y muerte súbita en pacientes con MCPD.

Estudio de cohorte retrospectivo.

Criterio de valoración principal - Resultado arrítmico combinado: choque apropiado del CDI, TV sustentada, muerte súbita abortada o muerte súbita.

1.165 pacientes.

Tiempo medio de seguimiento: 36 meses.

Setenta y cuatro pacientes (6%) lograron el resultado primario durante el seguimiento. De ellos, el más frecuente fue el tratamiento apropiado con CDI en 33 casos.

El patrón de fibrosis con distribución mesocárdica en el septo interventricular fue el más frecuente, encontrándose en el 74% de los pacientes con realce tardío. El grado de realce mostró una tendencia hacia un mayor riesgo arrítmico (HR: 1,1; p = 0,07).

Los pacientes con realce combinado (pared lateral y septal) tuvieron una mayor tasa de eventos en comparación con los pacientes con realce solo de la pared septal o lateral (18% vs 11% [p = 0.025]; HR: 1.71 [p = 0.03]).

El realce epicárdico o transmural se asoció con una mayor proporción del resultado primario en comparación con el realce mesocárdico (21% frente a 11% [p = 0,007]; HR: 1,71 [p = 0,035]).

Patrón de realce de alto riesgo (encontrado en el 46% de todos los pacientes con realce tardío). - Epicárdico; - Transmural; - Combinado: Septal y pared lateral.

El realce tardío fue un predictor independiente del resultado arrítmico (HR: 9,7; p <0,001). Esta asociación fue consistente en todos los estratos de la FEVI.

Un algoritmo simple que combina el realce tardío y 3 estratos de FEVI (<20%, 21% - 35% y> 35%) fue significativamente superior a la FEVI con el límite del 35% (área bajo la curva: 0,82 frente a 0,7; p <0,001) y reclasificó el riesgo arrítmico del 34% de los pacientes con MCPD.

La ausencia de realce tardío en pacientes con FEVI del 21% al 35% mostró un riesgo bajo de eventos (tasa anual de 0,7%), mientras que aquellos con distribuciones de realce de alto riesgo y FEVI> 35% tenían un riesgo significativamente mayor (tasa del 3% anual). evento; p = 0,007).

De forma práctica, se establecen 4 categorías de riesgo arrítmico al considerar el resultado de Ressonancia en miocardiopatías no isquémicas: 1) Riesgo bajo (tasa de eventos anual del 0,2%): Realce negativo en pacientes con FEVI> 20%. 2) Riesgo intermedio a bajo (tasa anual de eventos del 1,6%): pacientes con realce sin distribución de alto riesgo y con FEVI> 35%. 3) Riesgo intermedio a alto (tasa de eventos anual 2,8%): pacientes con realce con distribución de alto riesgo y FEVI> 35%, así como pacientes con realce negativo y FEVI <20%. 4) Riesgo alto (tasa de eventos anual del 7,2%): pacientes con realce (cualquier patrón) con FEVI <35%.

Corte de eje corto de realce tardío miocárdico que muestra fibrosis mesocardica septal (flechas) en un paciente con miocardiopatía dilatada no isquémica

El nuevo algoritmo clínico identificó un verdadero grupo de bajo riesgo, que representa el 54% de la población del estudio, pero presenta sólo el 5% del total de eventos arrítmicos; por el contrario, el grupo de pacientes supuestamente de bajo riesgo con FEVI> 35% tuvo el 24% del total de eventos arrítmicos. Los pacientes de alto riesgo en el nuevo modelo de estratificación de riesgo tenían un riesgo arrítmico significativamente mayor en comparación con el grupo de alto riesgo seleccionado por el valor de corte de la FEVI del 35% (p = 0,009).

La reclasificación del riesgo mediante resonancia magnética en miocardiopatías no isquémicas con el nuevo algoritmo tiene importantes implicaciones para la selección del CDI:

Los pacientes con ausencia de realce tardío y FEVI entre el 21 y el 35%, que de acuerdo con las guías internacionales deberían recibir CDI en prevención primaria, tuvieron bajo riesgo de eventos en el estudio.

En pacientes con FEVI> 35%, actualmente excluidos del implante de CDI para prevención primaria, la presencia de realce con distribución de alto riesgo se asoció con riesgo intermedio a alto, lo que sugiere que estos pacientes pueden beneficiarse de esta terapia.

Los pacientes con FEVI> 35% y con realce sin características de alto riesgo tenían riesgo arrítmico intermedio a bajo, y una estratificación adicional (p. Ej., Mediante pruebas genéticas, inducción de taquicardia ventricular, volumen extracelular, deformación longitudinal global) puede ayudar a individualizar a los que puede beneficiarse de la implantación de un CDI.

El mejor punto de corte de riesgo para predecir el resultado arrítmico combinado fue el riesgo intermedio-alto, lo que sugiere que la eficacia de la implantación de un CDI en prevención primaria podría maximizarse si se dirigiera a pacientes de alto riesgo o de riesgo intermedio a alto.

Comentario: Los resultados negativos del ensayo DANISH, que evaluó la eficacia del CDI como profilaxis primaria en pacientes con insuficiencia cardíaca no isquémica, pueden explicarse por el hecho de que los criterios actuales de prevención primaria no seleccionan adecuadamente a los pacientes de alto riesgo. Por otro lado, limitar las indicaciones del CDI a pacientes con FEVI <35% excluye a los pacientes con riesgo arrítmico significativo. En resumen, el algoritmo clínico propuesto, que combina realce y FEVI, tiene importantes implicaciones clínicas, ya que

Di Marco, A. J Am Coll Cardiol. 2021;77(23):2890–905.