Como prevenir doenças cardiovasculares em pacientes reumatológicos?

Os pacientes com doenças reumatológicas inflamatórias têm risco aumentado de doença cardiovascular, em comparação com a população geral. A inflamação crônica tem sido considerada um fator chave na patogênese da doença cardiovascular nestes pacientes, já demonstrado também na população geral, pela associação com níveis mais altos de proteína C reativa e a redução de eventos com medicações direcionadas para as vias de inflamação. Os pacientes reumatológicos estão frequentemente expostos aos imunonoduladores e corticoides e, embora um melhor controle da inflamação possa reduzir risco cardiovascular em pacientes individualmente, não se sabe se alguns efeitos colaterais dessas medicações pode sobrepujar qualquer benefício anti-inflamatório, assim aumentando risco cardiovascular.

Pelo exposto acima, é importante que todo médico que atenda pacientes reumatológicos inclua na sua prática clínica a prevenção dos eventos cardiovasculares, através das medidas importantes de controle dos principais fatores de riscos já bem conhecidos (cessação do tabagismo, controle da pressão arterial, obesidade, diabetes e dislipidemias, entre outros ).

Resumiremos aqui as principais recomendações atualizadas pela Liga Europeia contra o reumatismo ( EULAR ), publicadas agora em fevereiro (1):

Ferramentas de predição de risco cardiovascular

• Para pacientes com gota, vasculites, esclerodermia, miosite, doença mista do tecido conjuntivo e Sjogren, é recomendado o uso de escores tradicionais já utilizados para a população geral na estratificação de risco cardiovascular ( ex: Framingham , QRISK3 )
• Para pacientes com Lúpus e Síndrome do anticorpo Antifosfolípide ( SAF ), nenhum escore tradicional como avaliação isolada é recomendado, geralmente por subestimar o risco relacionado a essas doenças. Deve-se então acessar os diversos fatores de risco de forma individual , associado aos escores de atividade da doença, na tentativa de estimar o risco cardiovascular do paciente.

Intervenções direcionadas para fatores de riscos tradicionais

• Para pacientes com gota, vasculites, esclerodermia, miosite, doença mista do tecido conjuntivo e Sjogren, o manejo da pressão arterial deve seguir as recomendações utilizadas para a população geral. Nos pacientes com Lúpus, níveis mais baixos de pressão arterial estão associados com taxas mais baixas de eventos cardiovasculares e um alvo de pressão < 130/80mmHg deve ser considerado, sendo os IECA ou BRA a classe de escolha, particularmente nos pacientes com nefrite lúpica e proteinúria.
• Em pacientes com gota, deve-se evitar os diuréticos ( aumentam os níveis de ácido úrico )
• Nos pacientes com esclerodermia, deve-se evitar o uso de betabloqueadores ( efeito sobre o fenômeno de Raynaud )
• Nos pacientes com gota, vasculites, esclerodermia, miosite , doença mista do tecido conjuntivo , Sjogren , lupus e SAF, o manejo das dislipidemias devem seguir as recomendações utilizadas para a população geral.
• Nos pacientes com gota, vasculites, esclerodermia, miosite , doença mista do tecido conjuntivo e Sjogren, o uso rotineiro de aspirina em dose baixa para prevenção primária não é recomendado. Já os pacientes com Lúpus podem ser candidatos ao uso da aspirina como prevenção primária, baseado no perfil de risco cardiovascular individual. Pacientes portadores de anticorpos antifosfolipides com perfil de alto risco ( definido como portador de anticoagulante lúcido persistente, ou dois anticorpos em qualquer combinação presentes , como anticardiolipina e anti-beta2 glicoproteína I, ou algum anticorpo em alto título ) devem fazer uso profilático de aspirina.
• Nos pacientes com gota, recomenda-se manter o nível de ácido úrico menor que 6 mg/dL, para potencialmente reduzir o risco de eventos e mortalidade cardiovascular.

Intervenções direcionadas aos fatores de risco tradicionais relacionados à doença de base

• Nos pacientes com vasculite associada ao ANCA, a terapia de indução e manutenção também reduz risco cardiovascular. Pacientes com Lúpus também se beneficiam da manutenção da inflamação/atividade da doença em baixo nível.
• Nos pacientes com arterite de células gigantes, uma dose de corticoide que atinja um equilíbrio entre reduzir o risco de recidiva e os efeitos colaterais pode ser considerada para também reduzir eventos cardiovasculares
• Nos pacientes com lúpus, o tratamento com a menor dose possível de corticoide é recomendada para minimizar qualquer potencial dano cardiovascular
• Nos pacientes com lúpus, o tratamento com hidroxicloroquina deve ser considerada para também diminuir o risco de eventos cardiovasculares.

Nota do autor : devemos reconhecer que, assim como acontece com clínicos gerais, cardiologistas, endocrinologistas, apesar do amplo conhecimento acumulado em prevenção de risco cardiovascular, raros são os profissionais que utilizam alguma forma de estratificação de risco para seus doentes ( como o ASCVD PLUS ) , e mais raros ainda os que assumem o tratamento das diversas comorbidades, o que se reflete nas estatísticas de baixo controle efetivo da hipertensão arterial no nosso país, por exemplo. O melhor e mais caro imunossupressor certamente não terá o mesmo impacto de diminuição de mortalidade se todos esses fatores de risco não estiverem bem controlados.

Fonte : EULAR recommendations for cardiovascular risk management in rheumatic and musculoskeletal diseases, including systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Drosos GC, Vedder D, Houben E, et al. Ann Rheum Dis Epub ahead of print: [please include Day Month Year]. doi:10.1136/ annrheumdis-2021-221733