Como prevenir a perda de massa óssea em mulheres com câncer de mama

O tratamento do câncer de mama envolve, em alguns casos, o uso de terapia hormonal com tamoxifeno ou inibidor da aromatase (IA), com o objetivo de reduzir o risco de recidiva e aumentar o tempo de sobrevida. Este uso pode ser indicado tanto em mulheres na pré como na pós-menopausa. No entanto, este tratamento pode ter, como consequência a perda de massa óssea. 

Em mulheres na pós-menopausa, o uso de inibidor da aromatase acelera a queda da massa óssea, com uma taxa de perda aumentada  em cerca de 2,7% por ano e aumento do risco de fratura. Em mulheres na pré-menopausa, o IA também causa perda de massa óssea. Já o tamoxifeno tem efeito diferente a depender do período de vida da mulher: na pré-menopausa, aumenta a perda de massa óssea; e na pós-menopausa pode levar a um moderado aumento.

Desta forma, no caso de mulheresna pré-menopausa, tanto o uso de IA quanto de tamoxifeno pode ser prejudicial à saúde óssea. E isto pode ser agravado quando o uso é associado à ooforectomia ou à supressão do eixo gonadotrófico com análogo de GnRH como parte do tratamento oncológico. Muitas vezes, essas mulheres mais jovens também fazem insuficiência ovariana prematura consequente à quimioterapia, o que agrava ainda mais o comprometimento do tecido ósseo. 

Mas como prevenir esta perda de massa óssea? Diversas sociedades, muitas delas voltadas para o tratamento oncológico, têm sugerido estratégias de prevenção. Recente documento da Endocrine Society revisa o tema e resume algumas destas estratégias:

1. Em quem devemos considerar a implantação de estratégias de prevenção? Nas mulheres com câncer de mama que estão na pré-menopausa e em uso de IA ou de tamoxifeno com ou sem terapia de supressão da função ovariana; e nas mulheres na pós-menopausa em uso de IA. Em todos estes casos, é recomendado a realização de densitometria óssea (DXA). Mulheres com câncer de mama que não estejam em uso destas terapias também devem ser consideradas para realização da DXA se tiver 1  ou mais fator de risco adicional para perda de massa óssea (idade > 65 anos, tabagismo, história familiar, baixo peso, etilismo, fratura prévia, corticoterapia por mais de 6 meses).

2. O que deve ser orientado como prevenção nestes casos? Atividade física por 150 min de exercício moderado ou por 75 min de exercício intenso, incluindo 2 a 3 dias de exercício resistido; suplementação de cálcio e de vitamina D; cessação do tabagismo; e redução  da ingestão de álcool.

3. Quando iniciar droga anti-osteoporose? A maioria dos guidelines tem orientado início de tratamento específico quando o T-escore estiver abaixo de -2.0. Aquelas mulheres com T-escore < -1.5 mais um fator de risco e aquelas com 2 ou mais fatores de risco também podem ser candidatas ao tratamento. Naquelas que não preenchem estes critérios, a DXA deve ser repetida a cada 1 a 2 anos e caso ocorra perda de massa óssea acima de 5 a 10%, deve-se considerar tratamento. 

4. Quais medicações podem ser usadas? Por falta de dados relacionados à segurança, não se recomenda usar anabólicos (teriparatida, abaloparatida ou romosozumabe). Já os anti-reabsorvidos têm sido avaliados e estão indicados de acordo com o período de vida da mulher da seguinte forma: mulheres na pré-menopausa, fazer ácido zoledrônico 4mg a cada 6 meses;  mulheres na pós-menopausa, fazer ácido zoledrônico 4mg a cada 6 meses ou bisfosfonato oral (dose padrão para osteoporose) ou  denosumabe 60mg a cada 6 meses. 

5. Quais os efeitos adjuvantes das drogas  anti-osteoporose? Além da prevenção da perda de massa óssea e das fraturas, os bisfosfonatos, especialmente o ácido zoledrônico (4mg a cada  6 meses) tem sido associado a aumento de sobrevida e redução do risco de recidiva da doença. Já o denosumabe não tem demonstrado o mesmo efeito até o momento. Desta forma, em mulheres na pós-menopausa com alto risco de recidiva, o ácido zoledrônico pode ser uma escolha mais indicada do que o denosumabe. Além disso, é importante discutir com toda mulher com câncer de mama a possibilidade de fazer o bisfosfonato como terapia adjuvante.

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