Como fazer a terapia hormonal da menopausa na presença de fatores de risco cardiovascular?

Quando a terapia hormonal da menopausa (THM) é iniciada dentro dos primeiros10 anos de menopausa e antes dos 60 anos de idade, não ocorre aumento do risco cardiovascular e há algumas evidências que apontam que pode até ser benéfico.Por outro lado, em mulheres com doença cardiovascular estabelecida (história deIAM ou AVC, por exemplo), a THM está contraindicada. Há, no entanto, uma dúvida em relação àquelas que, mesmo dentro da janela de oportunidade e na ausência de eventos, apresentam fatores de risco cardiovascular, como hipertensão arterial sistêmica (HAS), obesidade, diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e dislipidemia. Recente Diretriz Brasileira Sobre aSaúde Cardiovascular no Climatério e na Menopausa faz algumas sugestões que podem nos auxiliar nestas situações.

Obesidade e sobrepeso: considerando que o excesso de peso aumenta o risco de tromboembolismo venoso (TEV), os autores sugerem que a THM seja feita preferencialmente com estradiol por via transdérmica.

Dislipidemia: em pacientes com baixo risco cardiovascular e LDL-c persistentemente acima de 130, também deve-se preferir a via transdérmica. Em pacientes com risco cardiovascular intermediário, deve-se considerar algum método de avaliação adicional para reestratificar a paciente em baixo ou alto risco.

Hipertensão: pacientes com HAS controlada e baixo risco cardiovascular (risco calculado < 5% em 10 anos),podem fazer uso de estradiol tanto por via oral quanto por via transdérmica. Mas se a HAS for de difícil controle, preferir a via transdérmica. Em casos deHAS não controlada, com níveis  maiores ou iguais a  180x110 mmHg, contraindicar a THM.

Diabetes: devemos lembrar que DM2não é considerado contraindicação à THM, podendo ser iniciada quando a doença está controlada (HbA1c abaixo de 8,0). No entanto, deve-se preferir a via transdérmica.

Síndrome Metabólica: também deve ser preferida a via transdérmica.

Os autores também destacam que, nestas situações em que há fatores de risco cardiovascular e a THM está indicada, o progestogênio de escolha, caso a mulher tenha útero, deve ser a progesterona micronizada. Desta forma, com poucas exceções, o estradiol por via transdérmica associado à progesterona micronizada deve ser o esquema de escolha em mulheres na menopausa com fatores de risco cardiovascular.

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