Como avaliar derrame pericárdico usando metodologia POCUS ?

Em ecocardiografia existem inúmeros critérios que muitas vezes exigem experiência prática para avaliação de líquido no pericárdio. Mas quando um iniciante na técnica, e mais particularmente um não ecocardiografista precisa identificar e principalmente quantificar devemos considerar um método mais simplificado.

Primeiro, a identificação de derrame pericárdico será importante em pelo menos 3 cenários distintos:

1 ) Paciente em choque pela possibilidade de tamponamento cardíaco

2 ) Durante ou após PCR recuperada

3 ) Cenário dor torácica, uma vez que líquido pericárdico e mais particularmente espessamento pericárdico poderia indicar uma causa pericárdica além de ajudar a descartar uma causa coronariana.

Para identificar o derrame pericárdico as janelas mais utilizadas são a janela apical e paraesternal esquerda.

1 ) JANELA PARAESTERNAL ESQUERDA

A presença de lâmina de líquido posterior ao ventrículo esquerdo deve ser diferenciada do derrame pleural que pode aparecer nessa mesma região. Para diferenciar, o derrame pleurAL está ALém da aorta, enquanto o derrame PERIcardio está PERto do coração (veja a imagem abaixo para entender a diferença)

Imagem de um derrame pleural (mais posterior a aorta) e derrame pericárdico discreto (mais anterior a aorta) vistos através da janela paraesternal longitudinal.

Dica importante: fazer a medida dessa lâmina posterior pode ser interessante em exames sequenciais para acompanhar a evolução principalmente quando realizado por diferentes examinadores

2 ) JANELA APICAL

Nessa janela, a localização mais comum do derrame pericárdico é no espaço próximo ao átrio direito, muitas vezes até rechaçando ele um pouco. De maneira geral, é nessa janela que identificamos os derrame mais significativos na forma a envolver praticamente todo o coração.

Janela apical demonstrando fina lâmina de derrame pericárdico adjacente ao átrio e ventrículo direitos.

Sempre que identificamos os derrames circunferenciais é importante avaliar se existe colabamento das câmaras direitas, sinal de REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA. Também pode estar presente retificação sistólica do septo interventricular na inspiração.

Imagem apical demonstrando derrame pericárdico circunferencial importante com nítida compressão das câmaras direitas (esse é um exemplo mais extremo com colabamento praticamente completo, não sendo necessário que esteja presente nessa forma para o diagnóstico de repercussão)

Em relação a repercussão existe ainda a pesquisa da mudança do fluxo intracardíaco ao Doppler durante a inspiração, mas como exige o uso de uma técnica não explorada na metodologia POCUS básica não iremos abordar aqui.

.... E por fim

Algumas dicas para melhor identificar os derrames e espessamentos pericárdicos:

I ) Reduzir o ganho do transdutor

Imagem paraestermal longitudinal de um paciente com pericardite e pequeno derrame pericárdico posterior melhor visível após redução do ganho do 2D (imagem da direita)

II ) Aumento da profundidade a abertura da imagem 2D

Derrame pericárdico circunferencial em relação ao coração (DP importante), visualizado pela janela paraesternal eixo curto em toda sua profundidade somente após ajuste da profundidade da imagem. Notar medida posterior do derrame que pode ser usada nas avaliações sequenciais.

Pericárdio preenchido por material ecogênico (espessamento pericárdico), que só foi perfeitamente identificado após ajuste da profundidade do transdutor.

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