Combinação de diuréticos na Insuficiência Cardíaca descompensada: faz efeito?

O uso de diuréticos de alça é amplamente difundido na prática clínica, mas a avaliação da combinação de diuréticos na insuficiência cardíaca ainda é limitada. Naqueles pacientes com uso crônico de diuréticos de alça, a resistência a essas medicações é um desafio e a adição de outra classe, como os tiazídicos, é uma estratégia com o objetivo de realizar o bloqueio sequencial do néfron. (Confira também em: https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/quando-usar-diuretico-tiazidico-na-insuficiencia-cardiaca/). Um estudo publicado recentemente, o CLOROTIC Trial, avaliou a segurança e eficácia da adição da hidroclorotiazida (HCTZ) à furosemida intravenosa em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada (ICD).

O estudo foi prospectivo, randomizado, duplo-cego e placebo controlado e incluiu 230 pacientes adultos, com IC crônica e que eram hospitalizados nas últimas 24 horas por ICD. O uso de diuréticos de alça por pelo menos 1 mês antes da descompensação também foi um critério de elegibilidade (80 – 240 mg de furosemida, ou equivalente). Os pacientes eram randomizados para receber HCTZ ou placebo por 5 dias, via oral. A dose da HCTZ foi ajustada conforme a função renal. Os pacientes foram monitorados por 90 dias após a alta hospitalar e o desfecho primário foi combinado: mudança de peso e da dispneia reportada pelo paciente ate 72 h da randomização. Os desfechos secundários foram: mudança do peso ou dispneia ate 96 horas da randomização; tempo de hospitalização, mortalidade, re-internações e medidas de resposta a diuréticos (diurese, peso). Desfechos de segurança foram: função renal e mudanças nos eletrólitos.

Dos pacientes incluídos, a média de idade foi de 83 anos e 48% era do sexo feminino. A classe funcional mais prevalente foi NYHA III (51%). A média da fração de ejeção foi de 57% no grupo placebo e 55% no grupo HCTZ. Sessenta por cento dos pacientes haviam apresentado uma descompensação por IC nos últimos 12 meses. A média da taxa de filtração glomerular foi de 43 mL/min/1.73 m2 e a media do NT-pro-BNP era de 4672 pg/mL.

Aqueles pacientes que receberam a HCTZ apresentaram uma maior perda de peso em 72h em relação ao grupo placebo (-2,3 vs – 1,5 Kg; diferença -1,14; intervalo de confiança da diferença -1,84 a -0.42; P = 0,002). Não houve diferença na dispneia entre os grupos. Esses resultados foram similares após 96h da randomização. No momento da alta, a mudança absoluta de peso apesar de maior no grupo HCTZ, não apresentou diferença estatística entre os grupos (- 2,95 vs - 2,2 kg; P = 0,26). Em relação à resposta diurética, o grupo HCTZ apresentou uma diurese aparentemente maior em 24 horas (1775 vs 1440 ml; P = 0,05). A dose dos diuréticos de alça foi reduzida em uma maior proporção no grupo HCTZ ao final do estudo. O tempo médio de hospitalização foi semelhante nos dois grupos (7 dias). Um total de 42 (18%) de pacientes foram a óbito e 83 (36%) foram hospitalizados no seguimento de 90 dias, sem diferença entre os grupos. Em relação à segurança, uma maior proporção dos pacientes que receberam HCTZ apresentou uma piora da função renal em relação ao grupo placebo, sem diferenças nos eletrólitos.

Esse estudo é o primeiro estudo duplo-cego, randomizado que avaliou a eficácia da HCTZ na ICD e maioria com FEVE normal. Os resultados foram modestos, com a vantagem da perda de peso para o grupo HCTZ, porém com um piora da função renal associada. Na rotina do paciente com IC, frequentemente associamos diuréticos para vencer a resistência que pode ocorrer com o uso crônico dos mesmos. Geralmente, essa prática leva a uma redução do peso, aumento da diurese e uma “impressão” de descongestão que é o desejável, mas que muitas vezes pode estar associada a uma piora renal. O estudo endossa a prática clínica, demonstrando o beneficio do tiazídicos associados aos diuréticos de alça e aponta os riscos dessa associação.

Referência

Trullàs JC, Morales-Rull JL, Casado J, Carrera-Izquierdo M, Sánchez-Marteles M, Conde-Martel A, Dávila-Ramos MF, Llácer P, Salamanca-Bautista P, Pérez-Silvestre J, Plasín MÁ, Cerqueiro JM, Gil P, Formiga F, Manzano L; CLOROTIC trial investigators. Combining loop with thiazide diuretics for decompensated heart failure: the CLOROTIC trial. Eur Heart J. 2022 Nov 24:ehac689. doi: 10.1093/eurheartj/ehac689. Epub ahead of print. PMID: 36423214 (https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehac689/6845636?redirectedFrom=fulltext&login=false)