Clortalidona versus hidroclorotiazida: enfim a resposta final!

Em um outro post, comentamos sobre a polêmica questão em torno da escolha do diurético tiazídico no tratamento da hipertensão (Confira em https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/hidroclortiazida-versus-clortalidona/). Muitos estudos prévios utilizando desfechos substitutos e também análises de subgrupos haviam sugerido uma possível superioridade da clortalidona versus a hidroclorotiazida. Agora, parece que a pergunta foi definitivamente respondida.

O estudo DCP (Diuretic Comparison Project), publicado por Ishani e cols. no New England Journal of Medicine, foi um ensaio clínico randomizado, pragmático, aberto (ou seja, tanto paciente quanto médicos sabiam quem tomava qual medicação), que comparou duas estratégias de diuréticos no tratamento da hipertensão, clortalidona versus hidroclorotiazida. O estudo incluiu cerca de 13.400 homens com idade acima de 65 anos e histórico de hipertensão em tratamento prévio com hidroclorotiazida 25 a 50 mg/dia. Os pacientes randomizados para o grupo hidroclorotiazida mantinham o seu tratamento inalterado, enquanto aqueles randomizados para clortalidona passavam a receber este diurético na dose de 12,5 a 25 mg/dia (uma dose equipotente à de hidroclorotiazida). O desfecho primário do estudo foi a ocorrência de morte (excluindo-se mortes por câncer), infarto, AVC, hospitalização por insuficiência cardíaca ou por angina instável com necessidade de revascularização. A mediana de seguimento foi de aproximadamente 2 anos e meio.

Dos 13400 pacientes, cerca de 15% eram negros, 45% tinham histórico de diabetes e ao redor de 10% tinha passado de infarto ou AVC antes da randomização. Não houve diferença alguma entre os grupos na ocorrência do desfecho primário (10,4% versus 10,0% de pacientes com evento nos grupos clortalidona versus hidroclorotiazida, respectivamente; hazard ratio [HR] 1,04; intervalo de confiança [IC] 95% 0,94-1,16; P = 0,45). Nenhuma diferença entre os grupos foi observada em qualquer componente do desfecho primário. A mortalidade foi semelhante nos dois grupos (6,6% versus 6,6%; HR 1,00; IC 95% 0,87-1,13). As médias de pressão arterial sistólica também foram semelhantes entre os grupos. Houve maior ocorrência de hipocalemia com a clortalidona versus a hidroclorotiazida (6,0% versus 4,0%; HR 1,38; IC 95% 1,19-1,60).

E então, o que estes resultados sugerem? Este foi o maior estudo já feito comparando os dois diuréticos e provavelmente trouxe uma resposta definitiva para a questão. O estudo foi conduzido de maneira inovadora, utilizando o sistema de saúde do Vetereans Affairs, nos Estados Unidos, para o recrutamento, randomização e coleta de dados dos participantes. Trata-se de um modelo de literalmente inserir o estudo dentro da prática assistencial, e nós provavelmente veremos muito mais estudos nesse modelo no futuro. A grande quantidade de participantes incluídos permitiu ao estudo um tamanho amostral adequado para responder à pergunta principal. Uma limitação do estudo foi o fato de terem sido selecionados pacientes já em uso de hidroclorotiazida, fazendo com que houvesse uma maior aderência neste grupo (pois o paciente obviamente já tolerava o medicamento), em comparação ao grupo clortalidona, em que 15,4% dos pacientes trocaram de tratamento de volta para receber hidroclorotiazida. Outra limitação foi o caráter aberto (não cego) do estudo. Apesar destas limitações, o estudo provavelmente dá um ponto final à questão.

Moral da história: Não importa quem vença o jogo clortalidona versus hidroclorotiazida, mas sim importa tratar a hipertensão de maneira adequada e colocar seu paciente na meta pressórica. A escolha do diurético será mais uma questão de custo, disponibilidade e preferência pessoal.

REFERÊNCIASIshani A, Cushman WC, Leatherman SM, Lew RA, Woods P, Glassman PA, Taylor AA, Hau C, Klint A, Huang GD, Brophy MT, Fiore LD, Ferguson RE; Diuretic Comparison Project Writing Group. Chlorthalidone vs. Hydrochlorothiazide for Hypertension-Cardiovascular Events. N Engl J Med. 2022 Dec 29;387(26):2401-2410. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2212270?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed