Cirurgia de mitral: vale a pena também intervir na insuficiência tricúspide?

A abordagem da insuficiência tricúspide quando há uma clara indicação de intervenção na valva mitral é bem estabelecida na literatura há alguns anos. A valva que antes era comumente esquecida passou a ganhar papel de mais destaque em estudos.

O que as diretrizes recomendam atualmente sobre abordagem da insuficiência tricúspide? Veja nosso mapa mental:

Recentemente, no congresso da AHA, houve a publicação de um trabalho que traz mais algumas informações nesse contexto. Que presença de uma disfunção do tipo regurgitação traz claros impactos negativos na curva de sobrevida não há mais dúvidas, mas será que esse impacto já poderia ser causado em regurgitações menores, como moderado? Ou ainda, será que não abordar no mesmo tempo cirúrgico uma regurgitação discreta ou moderada, poderia ser o gatilho para progressão futura e disfunção mais pronunciada?

Para isso, Gammie e colaboradores da Johns Hopkins randomizaram mais de 400 pacientes que se submetiam a abordagem cirúrgica de uma insuficiência mitral degenerativa e que tinham insuficiência tricúspide no máximo moderada entre grupos de abordagem concomitante ou não da valva tricúspide. O desfecho primário após 2 anos foi o composto de reoperação para insuficiência tricúspide, aumento de 2 cruzes no grau da regurgitação tricúspide, presença em algum momento de insuficiência tricúspide grave ou mortalidade geral.

Os pacientes que se submeteram ao procedimento combinado apresentaram menos desfechos primários do que aqueles que foram submetidos à cirurgia da válvula mitral isolada: 3,9% vs. 10,2% (p = 0,02). A mortalidade em dois anos foi de 3,2% no grupo de cirurgia combinada e 4,5% no grupo de cirurgia isolada. A prevalência de 2 anos de progressão da regurgitação tricúspide foi menor no grupo de cirurgia combinada do que no grupo de cirurgia isolada, 0,6% vs. 6,1% respectivamente. Apenas 3,4% dos indivíduos que se submeteram a abordagem concomitante tiveram regurgitação tricúspide moderada ou grave após dois anos, em comparação com cerca de 25% das pessoas que fizeram apenas a cirurgia da válvula mitral.

As frequências de eventos cardíacos e cerebrovasculares adversos maiores, estado funcional e qualidade de vida foram semelhantes nos dois grupos em 2 anos, embora a incidência de implante de marcapasso permanente tenha sido maior no grupo de cirurgia mais plastia tricúspide do que no grupo de cirurgia isolada (14,1% vs. 2,5%).

Alguns pontos devem ser levantados nesse momento, pois essa abordagem concomitante traz alguns desafios. O tempo cirúrgico se alarga e sabe-se que isso tem impactos importantes no pós-operatório imediato se refletindo, inclusive em sobrevida. Nessa publicação, o tempo de circulação extracorpórea foi 34 minutos maior no grupo de abordagem concomitante. Portanto, indicações mais abrangentes de abordagem tricúspide tem que ser bem discutidas para evitar abordagens desnecessárias.

Além disso, a necessidade de implante de marcapasso pode ser um determinante futuro de impacto, visto que indivíduos relativamente jovens (idade média de 67 anos nessa coorte) que implantam esse dispositivo tem prevalência elevada de complicações, sejam infeciosas ou mesmo estruturais como dissincronia ventricular.

Com um acompanhamento relativamente pequeno de 2 anos, não foi evidenciado impacto negativo na presença de uma insuficiência tricúspide moderada a grave, mas um acompanhamento mais longo poderia trazer mais informações sobre essa condição, visto a sobrecarga volêmica da insuficiência tricúspide, habitualmente, demorar para gerar manifestações clínicas mais importantes. Esperemos agora o seguimento de 5 anos do mesmo estudo.

Este estudo foi apresentado no congresso da AHA 2021. Para ver um resumão de tudo o que aconteceu de mais importante no congresso, veja nosso vídeo abaixo: