Cirugía de la válvula mitral: ¿vale la pena intervenir también en la insuficiencia tricúspide?

El abordaje de la insuficiencia tricúspide cuando existe una clara indicación de intervención en la válvula mitral está bien establecido en la literatura desde hace algunos años. La válvula que alguna vez se olvidó comúnmente comenzó a ganar un papel más prominente en los estudios.¿Qué recomiendan actualmente las guías para abordar la insuficiencia tricuspídea?:

Recientemente, en el congreso de la AHA, se publicó un trabajo que aporta más información en este contexto. Ya se conoce que una disfunción de tipo insuficiencia tiene impactos negativos en la curva de supervivencia, pero ¿será que este impacto ya puede estar causado por regurgitaciones más pequeñas, como las moderadas? ¿O podría ser que no abordar la regurgitación leve o moderada en el mismo momento quirúrgico desencadenaría una progresión futura y disfunción más pronunciada?

Para este propósito, Gammie y colaboradores del Johns Hopkins asignaron al azar a más de 400 pacientes que se sometieron a abordaje quirúrgico por regurgitación mitral degenerativa y que tenían regurgitación tricúspide, como mucho moderada, para abordaje valvular tricúspide concomitante.

El objetivo primario de valoración después de 2 años fue un compuesto de reoperación por insuficiencia tricuspídea, aumento del grado de insuficiencia tricuspídea, presencia en algún punto de insuficiencia tricuspídea grave y mortalidad general.

Los pacientes que se sometieron al procedimiento combinado presentaron menor numero de eventos primarios que los que se sometieron a solo a cirugía de válvula mitral: 3,9% vs. 10,2% (p = 0,02). La mortalidad a los dos años fue del 3,2% en el grupo de cirugía combinada y del 4,5% en el grupo de cirugía aislada. La prevalencia a 2 años de progresión de la insuficiencia tricuspídea fue menor en el grupo de cirugía combinada que en el grupo de cirugía aislada, 0,6% vs. 6,1% respectivamente. Solo el 3,4% de las personas que se sometieron al abordaje concomitante tuvieron regurgitación tricúspide moderada o grave después de dos años, en comparación con aproximadamente el 25% de los que se sometieron a cirugía de la válvula mitral sola.

La frecuencia de eventos adversos cardíacos y cerebrovasculares mayores, el estado funcional y la calidad de vida fueron similares en los dos grupos a los 2 años, aunque la incidencia de implante de marcapasos permanente fue mayor en el grupo de cirugía combinada que en el grupo de cirugía aislada (14,1 % frente a 2,5%).

En este momento deben plantearse algunos puntos, ya que este enfoque concomitante plantea algunos desafíos. El tiempo quirúrgico se prolonga y se sabe que esto tiene importantes impactos en el postoperatorio inmediato, reflejándose, incluso, en la supervivencia. En esta publicación, el tiempo de circulación extracorpórea fue 34 minutos más largo en el grupo de abordaje concomitante. Por lo tanto, las indicaciones para el abordaje tricúspide deben discutirse bien para evitar abordajes innecesarios.

Además, la necesidad de implante de marcapasos puede ser un determinante de impacto futuro, ya que los individuos relativamente jóvenes (edad media 67 años en esta cohorte) que implantan este dispositivo tienen una alta prevalencia de complicaciones, ya sean infecciosas o incluso estructurales como la disincronía ventricular.

Con un seguimiento relativamente corto de 2 años, no hubo evidencia de un impacto negativo en la presencia de insuficiencia tricuspídea de moderada a grave, pero un seguimiento más prolongado podría proporcionar más información sobre esta condición, ya que la sobrecarga de volumen de la insuficiencia tricuspídea suele tardar bastante en generar las manifestaciones clínicas más importantes. Esperemos ahora un seguimiento de 5 años del mismo estudio.

Este estudio fue presentado en el congreso AHA 2021.

https://www.youtube.com/watch?v=qy-OzS2DS_8&feature=youtu.be