Candesartan vs Losartan – podemos acreditar no efeito de classe dos BRA?

Os bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA) diminuem mortalidade e hospitalização em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção reduzida.

Isso já foi mostrado em vários estudos. O VAL-Heft (2001), mostrou o benefício no end-point combinado mortalidade + hospitalização do uso de Valsartan associado ao IECA; o CHARM-Added (2003) também mostrou benefício da associação BRA + IECA, nesse caso com Candesartan; e o CHARM-Alternative (2003) mostrou benefício no end-point combinado mortalidade + hospitalização do uso do Candesartan naqueles que não toleram IECA. Todos esses estudos incluíram pacientes com FE ? 40%, sintomáticos.

Mas será que podemos usar esses achados para qualquer droga dessa classe? Podemos acreditar num efeito de classe dessas medicações?

Sabe-se que as drogas do grupo dos BRA tem afinidades diferentes pelo receptor AT1, o que poderia levar a efeitos clínicos variáveis, mas nenhuma droga havia sido comparada com outra desse mesmo grupo.

Um estudo apresentado no JAMA avaliou um registro de IC (Swedish Heart Failure Registry) de 30.254 pacientes, entre 2000 e 2009. Desses, 5.139 pacientes estavam em uso de candesartan (2.639) ou losartan (2.500).

O desfecho primário foi mortalidade por qualquer causa em 1 ano e em 5 anos. Em 1 ano, a sobrevida no grupo Candesartan foi de 90% vs 83% do grupo Losartan, e em 5 anos, 61% vs 44% (P <0,001). Aqueles que usavam Losartan tiveram 43% maior chance de morrer do que quem usava Candesartan (hazard ratio 1,43 - 95% IC, 1,23-1,65; p 0,001).

Quando avaliados as características dos grupos, os pacientes do grupo Candesartan era mais jovens e tinham IC menos grave que o grupo Losartan, e usavam mais drogas com evidências de benefício em mortalidade, como IECA e betabloqueador. Além disso, havia uma maior prevalência de pacientes com FA, DM e doença pulmonar no grupo Losartan.

O resultado desse estudo coloca em dúvida o efeito de classe dos BRA. Com isso, achados de um estudo com um determinado BRA não deveriam ser generalizados para outros medicamentos dessa classe.

Os autores sugerem que esses achados não são fortes o suficiente para afetar a decisão clínica, e que essa evidência seria mais exploratória que definitiva. São necessários novos estudos comparando diretamente essas drogas. Enquanto aguardam esses estudos, sugerem, se possível, dar preferência ao candesartan.

Devemos lembrar que esse é um estudo observacional, e não um estudo prospectivo, randomizado, duplo-cego. Além disso, dos 6 autores, 4 tem conflito de interesse com a empresa Astra-Zeneca, que produz o Atacand® (Candesartan). Novos estudos clínicos comparando diferentes drogas dessa mesma classe poderiam esclarecer de forma mais consistente essa dúvida.

Referência: Cervenka ME, Benson L, Dahlström U, Edner M, Rosenqvist M, Lund LH. Association of Candesartan vs Losartan with All-Cause mortality in patients with heart failure. JAMA 2011;305(2):175-182.