Câncer de colo uterino

O câncer do colo do útero é uma patologia comum em mulheres do mundo todo e, no Brasil, é responsável por ser a quarta causa de morte por câncer. Essa enfermidade, porém, possui precaução, pois a busca pode detectar lesões precursoras e moléstias em estágio inicial. O papilomavírus é responsável pela maioria das neoplasias do colo do útero, assim, programas de prevenção e rastreio podem interromper o ciclo da doença. Por esse ciclo ser longo – até 10 anos, há uma grande janela de oportunidade para que seja diagnosticada e tratadas as lesões precursoras que são as neoplasias intraepiteliais cervicais de alto grau (NIC III) e adenocarcinoma in situ.

Em 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu a Estratégia Global para Acelerar a Eliminação do Câncer do Colo do Útero, que tem como base a vacinação, rastreio e tratamento de lesões precursoras. Vários estudos evidenciam a redução da mortalidade por câncer do colo do útero após a busca da população alvo.

Para o rastreio precoce dessa doença existe, atualmente, a citopatologia, também conhecida como Papanicolau e o teste de HPV, sendo feita a coleta isolada ou em conjunto. A citologia convencional deve ser repetida de 3 em 3 anos, após dois exames consecutivos negativos dentro da faixa etária alvo que é de 25 a 64 anos.

A detecção do DNA-HPV de alto risco (teste do HPV) é comum em alguns países e tem por objetivo a substituição da citologia convencional dos programas de rastreio. Para o teste de HPV a evidência é alta a partir dos 30 anos, pois em pacientes menores de 30 anos muitas podem ser apenas portadoras do HPV de forma transitória, ou seja, ainda há uma chance considerável de eliminar a infecção. Por conta disso, alguns países recomendam a busca com citologia dos 25 aos 29 anos e após essas idades, o exame de HPV a cada 5 anos, caso sejam normais. A citopatologia possui sensibilidade de até 47%, enquanto o teste de HPV pode chegar a 90%.

Sendo assim, a OMS recomenda a busca do DNA HPV em substituição à citologia, na condição que exista recurso disponível para tal, desde 2014, em mulheres acima de 30 anos. Tal ação pode detectar entre 60 e 70% mais ocorrências de doença invasiva. Na hipótese de não haver recurso, é aceitável o rastreio primário com citologia.

Além da maior sensibilidade, o exame de DNA HPV é custo efetivo, devido ao alto valor negativo preditivo e ao longo intervalo entre os testes.

A recomendação, portanto, é que o exame de HPV isolado deve substituir a citologia em mulheres com idade acima de 30, não sendo necessário em conjunto, apenas em episódios de HPV positivos.

Nas mulheres entre 25 e 30 anos, como o teste de HPV é menos específico, não é recomendado o isolado, pois resultados positivos podem gerar sobretratamento, uma vez que é comum, nessa faixa etária, ter infecções transitórias de HPV. Dessa forma, nessa faixa etária, faz-se teste de genotipagem do HPV para evitar excesso. Em pacientes menores de 25 anos, as evidências mostram que não há impacto na prevenção do câncer do colo do útero.

Faz-se a citologia caso haja um exame de HPV positivo, de preferência, feita de base líquida usando a mesma amostra (teste reflexo).

Se eventualmente o teste do HPV seja positivo, bem como a citologia apresentar alguma anormalidade, elas serão encaminhadas à colposcopia.

Caso haja, teste de HPV positivo e pacientes com atipias discretas (ASC-US), lesões de baixo grau ou menos de 30 anos, em conjunto com a colposcopia com achados menores, recomenda-se testar HPV em 12 meses. Na possibilidade de anormalidade na colposcopia ou ASC-H, AGC ou LSIL, em mulheres com idade acima de 30, recomenda-se excisão da zona de transformação (conização), sendo dispensável a biópsia. Caso haja essas anormalidades citadas, mas a enferma for menor de 30 anos, recomenda-se a biópsia.

Quando o teste de HPV for positivo e a citologia negativa, repete o HPV em 12 meses. Se o exame do HPV der positivo, citologia negativa, mas com histórico prévio de citologia HSIL é recomendado a colposcopia.

Nos casos em que se realiza a genotipagem e houver subtipos 16 e 18, a colposcopia deve ser realizada de imediato sendo a citologia dispensável. Na eventualidade da colposcopia sugerir lesão de baixo grau, realizar biópsia. No caso, sugira lesão de alto grau, indicado tratamento excisional sem biópsia, exceto em menores de 25 anos, em que é mandatório a biópsia.

Na situação em que a genotipagem seja 16 e 18, mas colposcopia normal, deve-se realizar a citologia. Na possibilidade de apresentar ASC-H ou HSIL, indicado à excisão. Caso haja, na citologia, normalidade, ASC-US ou LSIL, realizar uma nova e colposcopia em 6 meses, bem como nova coleta de teste de HPV em 12 meses.

O rastreio, nesses casos, irá até os 65 anos se o seguimento for adequado nos últimos 10 anos. Se a mulher tiver histórico de HSIL a busca é continuada até 25 anos, após o diagnóstico ou a probabilidade da paciente ter baixa expectativa de vida.

Nas gestantes, o rastreio é feito da mesma forma. Já nas imunossupressoras, a busca inicia a partir do primeiro ano após a relação sexual a cada 6 e 12 meses. O rastreio é realizado com citologia em pacientes menores de 25 anos e o teste de HPV a partir de 25 anos

REFERÊNCIAS:

1. TEIXEIRA, Julio Cesar et al. Rastreamento do câncer do colo do útero com teste de DNA-HPV e detecção de lesões precursoras: um estudo de demonstração de base populacional brasileiro. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, v. 45, 2023.
2. JEMAL, Ahmedin et al. Global cancer statistics. CA: a cancer journal for clinicians, v. 61, n. 2, 2011.
3. CANADIAN MEDICAL ASSOCIATION et al. Cervical cancer screening programs. I. Epidemiology and natural history of carcinoma of the cervix. CMAJ, v. 114, n. 11, 1976.
4. JOHANNESSON, Gudmundur; GEIRSSON, Gunnlaugur; DAY, Nicholas. The effect of mass screening in Iceland, 1965–74, on the incidence and mortality of cervical carcinoma. International journal of cancer, v. 21, n. 4, 1978.
5. PEIRSON, Leslea et al. Screening for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Systematic reviews, v. 2, 2013.