¿Cambio de paradigma en el tratamiento de la hipertensión arterial?

El trial SPRINT presentado en el congreso de la AHA y publicado en el New England, propuso la siguiente pregunta a responder. ¿Vale la pena tener como objetivo una presión sistólica de menos de 120 mmHg en lugar de la tradicional de 140 mmHg en pacientes mayores de 50 años considerados de alto riesgo cardiovascular? El resultado del estudio fue positivo, lo que sugiere un beneficio. Repasemos los datos:

- 9361 pacientes evaluados durante un período medio de 3.2 años

- Criterios de inclusión:

1- Edad mayor o igual a 50 años

2- PAS entre 130 y 180 mmHg

3- Ser considerado de alto riesgo cardiovascular. Esto incluyó: Pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) manifiesta que no fuera ACV isquémico, hallazgos subclínicos de ECV (Ej. Estenosis de carótida por US doppler), enfermedad renal crónica con ClCr entre 20 y 60 ml / min por la fórmula MDRD (fueron excluidos pacientes con riñones poliquísticos), Score de Framingham >15% en 10 años o edad >75 años.

- Principales criterios de exclusión: DM e historia de accidente cerebrovascular. ¿Por qué razón? Debido al hecho de que cuando se planificó el ensayo, ya existían ensayos específicos para evaluar el tema del objetivo de presión en estas poblaciones en curso.

- Intervención: El grupo de tratamiento intensivo tenía como objetivo mantener la PAS por debajo de 120mmHg y el grupo de tratamiento tradicional, entre 135 y 139mmHg.

- Resultado primario: IAM + angina inestable + accidente cerebrovascular + insuficiencia cardíaca descompensada + muerte por causas cardiovasculares.

- Resultado: El resultado primario fue menor en el grupo de tratamiento intensivo. Por cada 61 pacientes tratados durante el período de estudio promedio (3,29 años), un evento fue prevenido. También hubo una disminución en la mortalidad general con NNT de 90 para el mismo período. ¿Cómo interpretar NNT? Echa un vistazo este post de medicina basada en evidencia.

- ¿Hubo algún problema en el grupo de tratamiento intensivo? Sí, combinando los problemas que causaron que el paciente acudiera a la emergencia o que se consideraron serios, causaron complicaciones fatales o requirieron hospitalización, hubo un aumento en el grupo intensivo de:

1- Hipotensión - NNH de 72 pacientes en el seguimiento medio del estudio

2- Síncope - NNH 91

3- IRA con o sin diálisis - NNH 56

4- Alteraciones electrolíticas con hiponatremia e hipocalemia - NNH 100

Detalles técnicos: El estudio se truncó, es decir, se interrumpió antes del período inicialmente previsto. Para obtener más información sobre los estudios truncados, visite esta publicación de blog sobre medicina basada en evidencia. En resumen, los estudios truncados tienden a sobreestimar el beneficio de un tratamiento, pero en este caso específico, ya que hubo más de 500 resultados primarios, esta posibilidad se vuelve más remota.

En resumen: ¿esto cambiará las Guías? ¿Comienzo a aplicar los hallazgos en mi práctica clínica? Si, el estudio tiene el potencial de cambiar las recomendaciones de las Guías y cambiar la conducta en el consultorio. Incluso el autor principal del estudio está en el comité organizador de la próxima Guía Americana de HAS. Pero, antes de adoptar la estrategia más agresiva en la práctica, siempre es necesario tener en cuenta los criterios de inclusión y exclusión utilizados en el estudio y las particularidades de su paciente. Ejemplo: Paciente de 51 años de edad, HAS durante 5 años usando clortalidona 25 mg/d, poco adherente a la medicación, con un Score de Framingham del 5%, sin otros factores de riesgo y PA 136 × 74mmHg. Veamos, la paciente no cumple con los criterios de inclusión para el estudio porque no se considera que tenga un riesgo CV aumentado. El hecho, el Score de Framingham es mucho más pequeño que el utilizado en el estudio (> 15%) sugiere que los beneficios que tendrá el paciente con el uso de medicamentos en términos absolutos (NNT) deben ser menores que los observados en el SPRINT. Los efectos adversos de los medicamentos continúan existiendo. Además, el paciente es poco adherente a la medicación y adoptar una estrategia más intensiva probablemente tendrá que asociar una segunda medicación. En resumen, puede que no sea el caso ideal para llevar a cabo la estrategia del estudio SPRINT.

Lo ideal, frente a un paciente similar al evaluado en el ensayo, sería hablar sobre los riesgos y beneficios de la estrategia intensiva e individualizar la decisión junto con el paciente. Recuerde también que la estrategia puede modificarse con el tiempo. Ejemplo: 76 años de edad que usaba amlodipino con PA 138 × 80 y el médico decide intensificar el control de la PA, pero el paciente comienza a experimentar mareos y lipotimia cuando tiene niveles de PAS <120mmHg. En este caso, es posible elegir regresar a la estrategia más conservadora con PAS <140mmHg.

Referencia:

Wright JT, Williamson PK, Snyder JK, et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control.N Engl J Med 2015;