Bloqueio Duplo do Sistema Renina Angiotensina não Deve Ser Recomendado na População Vasculopata de Alto Risco Renal

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Acreditava-se que inibição agressiva do sistema renina angiotensina aldosterona em 2 sítios utilizando-se um inibidor da ECA e um BRA ( bloqueador do receptor de angiotensina) poderia, teoricamente, trazer benefícios adicionais a pacientes com alto risco cardiovascular e comprometimento da função renal. Porém uma recente publicação da Circulation 2011 avaliou os resultados da monoterapia ( IECA X BRA) comparado com a associação dos dois medicamentos em pacientes vasculopatas renal ( portadores de doença arterial coronária; Vasculopatia arterial periférica; AVC ou AIT prévios; DM com lesão de órgão – alvo) e com alto risco Renal ( redução na Taxa de fltração glomerular e /ou albuminúria). A análise Post Hoc levou em consideração os resultados do ONTARGET Trial ( monoterapia X bloqueio duplo com Ramipril e Telmisartan) e do TRANSCEND Trial ( somente monoterapia com Telmisartan em pacientes intolerantes a IECA x placebo) no subgrupo de pacientes com doença renal ( redução na Taxa de fltração glomerular e /ou albuminúria).

No ONTARGET ( n: 23.422) foi testado as doses de Telmisartan 80mg/dia e ramipril 10mg/dia e a combinação destes medicamentos. Já o TRANSCEND (n:5.398) utilizou a dose de Telmisartan 80mg/dia x placebo.

No subgrupo pertencentes ONTARGET, não houve benefícios no desfecho cardiovasculares primários ( morte cardiovascular, IAM, AVC, hospitalização por IC) entre o bloqueio duplo em relação a monoterapia mesmo em pacientes em pacientes com macroalbuminúria e / ou redução na Taxa de Filtração glomerular, além de evidenciar piora em até 21% dos desfechos renais ( necessidade de Diálise Crônica e duplicação da creatinina) em comparação a monoterapia.

No grupo procedente do estudo TRANSCEND, que comparou a monoterapia com Telmisartan com o placebo, não houve benefício nos desfechos cardiovasculares ( os mesmos citados a cima) naqueles pacientes que usaram BRA. Os dados mostram que o Telmisartan isoladamente piorou a função renal e aumentou a incidência de necessidade de Diálise naqueles pacientes de alto risco renal porém sem microalbuminúria ( aumento de 135% nos desfechos renais). Porém nos pacientes com microabuminúria ou macroalbuminúria, revelou tendência de diminuição dos desfechos renais em 40% e 29% respectivamente.

Ressalto que os dados são referentes a riscos cardiovasculares em pacientes com doença vascular nos sentido amplo ( ver critérios de inclusão acima) e em grupos específicos como em pacientes com IC crônica refratários a medicações usuais ( IECA, B-BLOQ. Inibidores da aldosterona) e em nefropatias com albuminúrias importantes ( > 1g/dia) a despeito de doses máximas de IECA ou BRA , o duplo bloqueio pode trazer benefícios.

Após os dados acima, acreditamos que a terapia de bloqueio Duplo do sistema Renina- Angiotensina – Aldosterona em pacientes vasculopatas com reduzida TFG e albuminúria não se sustenta, devendo-se optar pelo tratamento com monoterapia ( de preferência IECA).

REFERÊNCIAS:

MedScape.com

Cardiovascular and Renal Outcomes With Telmisartan, Ramipril, or Both in People at High Renal Risk -Circulation 2011;123:1098-1107