Bisfosfonatos ainda devem ser a primeira linha de tratamento para osteoporose?

Diante das novas opções terapêuticas lançadas nas duas últimas décadas para o tratamento da osteoporose, é natural que os clínicos se questionem: os bisfosfonatos ainda devem ser a primeira linha de tratamento para osteoporose? Afinal, as drogas de ação anabólica, como o teriparatida, têm se mostrado mais eficazes em reduzir o risco de fraturas do que os bisfosfonatos, de acordo com alguns estudos.

Recente guideline do The American College of Physicians sobre tratamento da osteoporose, publicado no início de janeiro de 2023 no Annals of Internal Medicine concluiu que os bisfosfonatos ainda devem ser considerados primeira opção de tratamento em mulheres na pós-menopausa e em homens com o diagnóstico de osteoporose primária.

Para chegar a tal conclusão, o grupo de autores realizou uma revisão sistemática, incluindo 34 ensaios clínicos randomizados e 36 estudos observacionais, que avaliaram: quatro diferentes bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato e zoledronato); denosumabe; teriparatida; abaloparatida; romosozumabe; raloxifeno e bazedoxifeno.

Os autores levaram em conta os benefícios e riscos de cada droga, assim como a preferência do paciente e o custo. Em relação tanto ao risco-benefício quanto ao custo-benefício, os autores concluíram que os bisfofonatos (alendronato, risedronato e zoledronato) levaram vantagem em relação às demais drogas. O ibandronato, no entanto, por falta de benefício sobre o risco de fratura de quadril, não comporia a primeira linha de tratamento.

A revisão sistemática conclui que o alendronato oral e o ácido zoledrônico venoso seriam as drogas com maior custo-efetividade. Em relação às drogas anabólicas e ao denosumabe, os custos aumentam ainda mais pela necessidade de continuar uma terapia sequencial alternativa após a descontinuação da medicação.

No entanto, os autores recomendam o denosumabe como segunda linha de tratamento em mulheres na pós-menopausa e em homens com o diagnóstico de osteoporose primária que têm contraindicação ou experimentam efeitos adversos com os bisfosfonatos.

Esta recomendação, no entanto, pode ser questionada pelo fato de ser necessário administrar bisfosfonato após a descontinuação do denosumabe. Se o paciente já tinha uma contraindicação ou teve algum efeito adverso impeditivo, como poderemos programar este tratamento sequencial no futuro?

Em relação aos anabólicos, eles também tiveram vez nas recomendações. Seguindo a tendência de outras diretrizes publicadas mais recentemente, os autores indicam o tratamento inicial com romosozumabe ou teriparatida (seguido por bisfosfonato) em mulheres com osteoporose primária e muito alto risco de fratura. Excluem, no entanto, os homens desta recomendação, o que também pode ser considerado controverso.

Foi considerado muito alto risco de fratura: idade avançada; fratura nos últimos 12 meses; múltiplas fraturas clínicas; presença de múltiplos fatores de risco para fratura; ou falha de algum outro tratamento para osteoporose.

Embora com algumas controvérsias, este novo guideline pelo menos reforçou o importante papel dos bisfosfonatos no tratamento da osteoporose, mas sem esquecer que a individualização do risco de fratura é essencial para eleger aqueles pacientes que seriam candidatos a iniciar a terapia com um anabólico. Pelo menos em termos de saúde pública, ter uma medicação mais acessível à população como primeira linha é tranquilizador. Pena que não temos um estudo de custo-efetividade também no Brasil.