Betabloqueadores: por que não são mais drogas de escolha para tratar hipertensão?

Os betabloqueadores adrenérgicos foram inicialmente usados para tratar arritmias e angina, mas posteriormente foram avaliados como medicação anti-hipertensiva , e se consagraram nos anos 1980 e 1990 como uma das principais medicações para o tratamento da hipertensão arterial sistêmica (HAS). As principais diretrizes colocavam o betabloqueador como fármaco de primeira escolha, ao lado dos diuréticos, para o tratamento inicial da hipertensão arterial. No entanto, nos últimos anos, com os resultados de vários ensaios clínicos, o papel dos betabloqueadores como terapêutica inicial da HAS tem sido discutido.

Desde o estudo de Framinghan, quando a frequência cardíaca em repouso foi identificada como fator de riso para morbimortalidade cardiovascular, numerosos estudos epidemiologicos associam FC a IAM, AVC, morte em hipertensos, com DAC e IC. Os dados sobre o real benefício da queda da FC são controversos. Alguns trabalhos tem questionado o real papel da redução da FC em pacientes hipertensos.

Há várias razões para o aumento da FC ser um poderoso fator de risco cardiovascular

• O aumento da FC em repouso pode estar relacionado ao aumento da atividade simpática que pode predispor a arritmias ventriculares graves
• Aumento do consumo de O2 e reduz a perfusão no miocárdio
• Está associado ao aumento do risco de ruptura da placa coronariana por elevação da stress na parede do vaso
• Está correlacionada com severidade e progressão da aterosclerose

Alguns estudos chegaram a estimar que a redução na FC de 70 para 60 bpm poderia aumentar a expectativa de vida de 80 para 93 anos. A redução da FC e PA reduz o trabalho miocárdio, reduz o tamanho do infarto e previne o remodelamento ventricular.

Apesar de evidência do risco de FC elevada para mortalidade cardiovascular, dados do benefício em reduzir a FC permanece controverso. Nenhum estudo prospectivo avaliou especificamente se pacientes livres de doença cardiovascular ou mesmo os hipertensos, se beneficiaram pela queda da FC.

A onda pulsátil é formada por duas ondas: uma que sai do coração durante a contração ventricular e a que volta, refletida dos vasos periféricos. A união das duas ondas forma a clássica onda de pulso.

A onda refletida é fundamental para o enchimento das coronárias na diástole ventricular. Quando a FC está baixa por medicação cronotrópica negativa, a onda de pulso refletida pode retornar durante a sístole ventricular, aumentando a pressão sistólica central. Alem disso, com a FC baixa, o débito deve aumentar para manter o volume ejetado. Esse valor elevado de volume ejetado, aumenta a onda de pulso ventricular, aumentando assim a PA sistólica central.

Assim como algumas variáveis biológicas, a FC parece se comportar como um curva em J. O estudo CRUSADE e o estudo PROVE-IT TIMI 22 mostraram aumento do risco de AVC e de morte quando FC abaixo de 60 ou acima de 69 bpm em paciente com doença coronária.

Em uma metanálise com 22 estudos controlados randomizados com 60.000 pacientes hipertensos, o uso de betabloqueador, reduzindo a FC, estava associado a aumento do risco de eventos cardiovasculares nos hipertenso, resultados que contrastam com os pacientes portadores de IC e infarto do miocárdio. No estudo CAFÉ (Conduit Artery Function Evaluation)para a mesma PA braquial, 4.3 mmHg de PA mais elevada PA sistólica aórtica foi observada no grupo tratado com atenolol em relação ao grupo tratado com anlodipina. Assim parece haver uma pseudo efeito anti-hipertensivo dos BB: há redução de PA braquial com atenolol na mesma eficácia que o anlodipina, mas a PA central permanece elevada.

Em resumo, a redução da FC paradoxalmente aumenta eventos cardiovasculares em pacientes hipertensos devido ao aumento da PA sistólica central (efeito chamado incompatibilidade ventrículo-vascular).

Referencia:

Franz H. Messerli, Stefano F. Rimoldi, Sripal Bangalor, Chirag Bavishi, Stephane Laurent. When an Increase in Central Systolic Preessure Overrides the Benefits of Heart Rate Lowering. JACC, vol 68, nº7, 2016, auust 16, 754-62