AVC isquémico de la arteria basilar: vale la pena la trombectomía mecánica?

La Conferencia de la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares de este año (ESOC 2022; del 4 al 6 de mayo, Lyon, Francia) vio de primera mano los resultados de ATTENTION¹. Este es un ensayo controlado aleatorio (ECA) multicéntrico que evalúa el beneficio de la terapia endovascular (TEV) en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico debido a la oclusión de la arteria basilar (OAB). El ensayo fue presentado por el Dr. Raúl Nogueira (Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, EE. UU.) en representación de sus co-investigadores, dirigidos por el Dr. Wei Hu (Universidad de Ciencia y Tecnología de China, Hefei, China), informa mejores tasas de independencia funcional y menor discapacidad y mortalidad a los 90 días con TEV versus mejor manejo clínico (Best Medical Management: BMM).

Dr. Nogueira recordó inicialmente que la primera serie de terapia endovascular para el ictus en la era moderna se publicó en 1988, y esto fue incluso en el territorio de la OAB. Luego señaló que a pesar de la evidencia "abrumadora" del beneficio de la terapia endovascular para el accidente cerebrovascular isquémico por oclusión de grandes vasos (OGV) en la circulación anterior, sigue sin estar claro si el tratamiento endovascular ofrece las mismas ventajas en las OAB agudas, a pesar de los esfuerzos observados en los ensayos BEST² y BASICS³. También señaló los signos positivos observados con la terapia endovascular en estos estudios y dijo que "allanaron el camino" para el estudio ATTENTION, demostrando la importancia del reclutamiento consecutivo, la aleatorización rápida y el cruce mínimo, además de confirmar la población objetivo ideal con mejores criterios de inclusión.

En dos grandes registros chinos, ATTENTION y BASILAR, hubo una asociación entre la terapia endovascular y mejores resultados neurológicos a pesar de una mayor tasa de hemorragia intracraneal sintomática. En el propio ensayo ATTENTION, el objetivo era evaluar si la TEV asociada a un tratamiento médico optimizado sería superior al tratamiento médico solo (BMM) para lograr resultados favorables (Escala de Rankin Modificada [mRS] 0-3) a los 90 días en pacientes con ictus isquémico agudo con 12 horas o menos del tiempo estimado de OAB. El ensayo se llevó a cabo en 36 centros integrales de accidentes cerebrovasculares en China, con un seguimiento de 24 a 72 horas, de 5 a 7 días por alta y 90 días. Además del resultado primario de un resultado favorable a los 90 días, los resultados secundarios incluyeron el resultado de discapacidad funcional relativa (cambio ordinal de mRS, cambio ordinal), tasas de resultados funcionales excelentes (mRS 0-2) y puntajes European Quality of Life 5-Dimension Escala de 5 niveles (EQ-5D-5L) a los 90 días, así como las puntuaciones de la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), mientras que la mortalidad a los 90 días, las tasas de HIC sintomática a las 24 horas y las complicaciones relacionadas con el procedimiento fueron los resultados de seguridad.

Desde febrero de 2021 hasta enero de 2022, ATTENTION reclutó y aleatorizó a 342 pacientes. Dos pacientes abandonaron, lo que llevó a que 226 pacientes se incluyeran en el análisis de TEV más BMM (edad media = 67 años, 65,9 % hombres) y 114 se incluyeran en el análisis de BMM solo (edad media = 68 años, 71,9 % hombres) . Un tercio de los pacientes de ambos grupos recibieron trombólisis intravenosa, la mediana de tiempo desde el inicio del ictus hasta la aleatorización fue de unas cinco horas y no hubo diferencias significativas en términos de comorbilidades o etiología del ictus. En cuanto a los resultados del estudio, hubo una tasa de recanalización exitosa (tratamiento final modificado en infarto cerebral [mTICI] 2b-3) con TEV del 93,3%. En el criterio principal de valoración, la proporción de mRS 0-3 a los 90 días fue del 22,8 % en el grupo BMM en comparación con el 46 % en el grupo TEV (P < 0,001). El número necesario a tratar (NNT) en el estudio fue 4 (cuatro), y TEV también mostró un beneficio estadísticamente significativo con respecto a los criterios de valoración secundarios de eficacia de ATTENTION. Hubo una tasa más baja de discapacidad general (odds ratio común 2,8; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,8-4,4) a favor de la intervención, y los resultados funcionales [independientes] fueron más altos en el 33,2 % con TEV frente al 10,5 % con BMM (cociente de riesgos instantáneos ajustado 3,2; IC 95 %, 1,8–5,4). Pasando a los resultados de las imágenes, los pacientes tenían 2,5 veces más probabilidades de tener un vaso permeable después de la TEV en comparación con los controles. La mortalidad a los 90 días fue significativamente menor con TEV que con los controles, con un 36,7 % frente a un 55,3 %”.

Otras evidencias que indican los beneficios de TEV en el accidente cerebrovascular OAV fueron presentados en ESOC 2022, con el Dr. Tudor Jovin (Cooper University Health Care, Camden, EE. UU.) presentando, en los ensayos de última hora, los resultados del estudio chino BAOCHE el último día del congreso. Dr. Jovin dijo que habiendo demostrado mejores tasas de mRS 0-3 a los 90 días y una tendencia hacia tasas de mortalidad más bajas con TEV versus BMM, los últimos datos de BAOCHE están en línea con los hallazgos del estudio ATTENTION y respaldan el concepto de que el tratamiento endovascular en la oclusión basilar de inicio tardío tiene una eficacia similar en comparación con los pacientes con inicio temprano o pacientes con accidente cerebrovascular isquémico causado por OGV proximal en la circulación anterior.

Referencias:

1. European Stroke Organization Conference, 4 a 6 de maio de 2022, Lyon, França.
2. Liu, X., Dai, Q., Ye, R. et al. Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): an open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurol 2020; 19: 115–22.
3. Schonewille, W.J., Wijman, C.A.C., Michel, P. et al. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study. Lancet Neurol 2009; 8: 724–30.
4. Tao, C., Qureshi, A., Yin, Y et al. Endovascular Treatment Versus Best Medical Management in Acute Basilar Artery Occlusion Strokes: Results From the ATTENTION Multicenter Registry. Circulation, 2022; 146:00-00.
5. BASILAR Group. Assessment of Endovascular Treatment for Acute Basilar Artery Occlusion via a Nationwide Prospective Registry. JAMA Neurol. 2020;77(5):561-573. doi:10.1001/jamaneurol.2020.0156.