AVC isquêmico de artéria basilar: vale a pena fazer trombectomia mecânica?

A European Stroke Organization Conference deste ano (ESOC 2022; 4 a 6 de maio, Lyon, França) viu, em primeira mão, os resultados do ATTENTION¹. Trata-se de um estudo multicêntrico randomizado controlado (RCT) avaliando o benefício da terapia endovascular (EVT) em pacientes com Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVC) por oclusão da artéria basilar (BAO). O trial foi apresentado pelo Dr. Raul Nogueira (Universidade de Pittsburgh, Pittsburgh, EUA) em nome de seus co-investigadores, liderados por Dr. Wei Hu (Universidade de Ciência e Tecnologia da China, Hefei, China), relatando melhores taxas de independência funcional, e menores incapacidade e mortalidade, em 90 dias com EVT versus melhor manejo clínico (Best Medical Management: BMM).

Dr. Nogueira inicialmente relembrou que a primeira série de terapia endovascular para AVCI na era moderna foi publicada em 1988, e esta foi, inclusive, no território da BAO. Em seguida, ressaltou que, apesar da prova “esmagadora” do benefício da terapia endovascular para AVCI por oclusão de grandes vasos (Large Vessel Occlusions: LVO) na circulação anterior, permanece incerto se o tratamento endovascular oferece as mesmas vantagens em BAOs agudas – apesar dos esforços “hercúleos” observados nos ensaios BEST² e BASICS³. Ele também apontou sinais positivos observados com terapia endovascular nesses estudos e disse que eles “abriram o caminho” para o estudo ATTENTION, demonstrando a importância do recrutamento consecutivo, randomização rápida e cruzamento (cross-over) mínimo, além de confirmar a população-alvo ideal com melhores critérios de inclusão.

Em dois grandes registros chineses, ATTENTION e BASILAR, houve uma associação entre terapia endovascular e melhora dos desfechos neurológicos,  apesar do aumento da taxa de hemorragia intracraniana sintomática. No trial ATTENTION propriamente dito, o objetivo era avaliar se a EVT associada ao tratamento clínico otimizado seria superior ao tratamento clínico sozinho na obtenção de resultados favoráveis ​​(Escala de Rankin modificada [mRS] 0-3) em 90 dias em pacientes com AVCI agudo com 12 horas ou menos do estimado tempo de BAO. O trial ocorreu em 36 centros abrangentes de AVC na China, com acompanhamento de 24 a 72 horas, 5 a 7 dias/alta e 90 dias. Além do desfecho primário de um resultado favorável em 90 dias, os desfechos secundários incluíram resultado relativo de incapacidade funcional (mudança ordinal do mRS, ordinal shift), taxas de resultados funcionais excelentes (mRS 0-2) e pontuações no European Quality of Life 5-Dimension Escala de 5 níveis (EQ-5D-5L) em 90 dias, bem como as pontuações da National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), enquanto mortalidade em 90 dias, taxas de HIC sintomática em 24 horas e complicações relacionadas ao procedimento foram os desfechos de segurança.

De fevereiro de 2021 a janeiro de 2022, o ATTENTION recrutou e randomizou 342 pacientes. Dois pacientes desistiram, levando a 226 pacientes sendo incluídos na análise de EVT mais BMM (idade média = 67 anos, 65,9% do sexo masculino) e 114 sendo incluídos na análise de BMM sozinho (idade média = 68 anos, 71,9% do sexo masculino). Um terço dos pacientes em ambos os grupos receberam trombólise intravenosa, o tempo médio desde o início do AVCI até a randomização foi de cerca de cinco horas e não houve diferenças significativas em termos de comorbidades ou etiologia do AVC. Em relação aos resultados do estudo, houve uma taxa de recanalização bem-sucedida (tratamento modificado final no infarto cerebral [mTICI] 2b–3) com EVT de 93,3%. No desfecho primário, proporção de mRS 0-3 em 90 dias foi de 22,8% no grupo BMM, em comparação com 46% no grupo EVT (P < 0,001). O número necessário para tratar (NNT) no estudo foi 4 (quatro), e a EVT também mostrou um benefício estatisticamente significativo em relação aos endpoints secundários de eficácia do ATTENTION. Houve uma taxa menor de incapacidade geral (razão de chances comum de 2,8; intervalo de confiança de 95% [IC], 1,8-4,4) favorecendo a intervenção, e os resultados funcionais [independentes] foram maiores em 33,2% com EVT versus 10,5% com BMM (razão de risco ajustada de 3,2; IC 95%, 1,8–5,4). Passando para os resultados de imagem, os pacientes eram 2,5 vezes mais propensos a ter um vaso patente após a EVT em comparação com os controles. A mortalidade em 90 dias foi significativamente menor com EVT do que nos controles, em 36,7% versus 55,3%.”

Outras evidências indicando os benefícios da EVT no AVCI por BAO foram apresentadas no ESOC 2022, com Dr. Tudor Jovin (Cooper University Health Care, Camden, EUA) apresentando, no late-breaking trials, os resultados do estudo chinês BAOCHE no último dia do congresso. Dr. Jovin disse que, tendo demonstrado melhores taxas de mRS 0-3 em 90 dias e uma tendência a taxas de mortalidade menor com EVT versus BMM, os dados mais recentes do BAOCHE estão alinhados com os achados do estudo ATTENTION e apoiam o conceito de que o tratamento endovascular na oclusão de basilar de apresentação tardia tem eficácia semelhante em comparação com pacientes com apresentação precoce, ou pacientes com AVCI causado por LVO proximal na circulação anterior.

Referências:

1. European Stroke Organization Conference, 4 a 6 de maio de 2022, Lyon, França.
2. Liu, X., Dai, Q., Ye, R. et al. Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): an open-label, randomised controlled trial. Lancet Neurol 2020; 19: 115–22.
3. Schonewille, W.J., Wijman, C.A.C., Michel, P. et al. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study. Lancet Neurol 2009; 8: 724–30.
4. Tao, C., Qureshi, A., Yin, Y et al. Endovascular Treatment Versus Best Medical Management in Acute Basilar Artery Occlusion Strokes: Results From the ATTENTION Multicenter Registry. Circulation, 2022; 146:00-00.
5. BASILAR Group. Assessment of Endovascular Treatment for Acute Basilar Artery Occlusion via a Nationwide Prospective Registry. JAMA Neurol. 2020;77(5):561-573. doi:10.1001/jamaneurol.2020.0156.