Avaliação propedêutica do atraso no desenvolvimento puberal

O atraso no desenvolvimento puberal é reconhecido em pacientes sem a evolução dos caracteres sexuais aos 13 anos ou aos 15 anos em pacientes com sinais de desenvolvimento. Portanto, em pacientes com menos de 15 com evidência de telarca, não é necessário investigar.

Nas pacientes com 13 anos sem desenvolvimento dos caracteres, a clínica é indicativa de que a paciente não tem produção estrogênica. Nesses casos, a abordagem inicial é solicitar FSH e LH para avaliar se o hipogonadismo é hiper ou hipogonadotrófico.

Nas situações em que a causa é ovariana, a principal etiologia é genética. Por isso, o exame a ser solicitado é o cariótipo (100 células). Muitas disgenesias gonadais são diagnosticadas nesse momento. A mais frequente delas é a síndrome de Turner (cariótipo 45,X_). Outras possíveis disgenesias são os mosaicismos, a disgenesia gonadal pura e a mista. Outra possível causa ovariana mais incomum é a síndrome de Savage ou os ovários resistentes às gonadotrofinas. Essa patologia parece ter etiologia autoimune, e consiste em ausência de receptividade dos receptores ovarianos às gonadotrofinas. Muitas vezes também pode se manifestar ao longo da vida, causando amenorreia secundária.

Nas situações em que o FSH e o LH estão elevados, a causa pode ser hipofisária ou hipotalâmica. Para a diferenciação etiológica, está indicado o teste de estímulo com GnRH. Nesse teste, é realizada a dosagem do FSH e LH basais e, depois é dosada novamente, após a administração intravenosa de pulsos de GnRH. Se houver aumento do FSH e LH, a causa é hipotalâmica. Se não houver, é hipofisária.

A síndrome de Kallmann é uma condição que cursa com ausência de neurônios produtores de GnRH no hipotálamo associado ao quadro de anosmia. A paciente terá quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico e só apresentará desenvolvimento puberal com estímulo estrogênico.

O tratamento do atraso do desenvolvimento puberal é direcionado à causa. Nos cenários de insuficiência ovariana, deve-se iniciar a terapia estroprogestacional. Nas causas centrais, é preciso tratar o hipotireoidismo, a hiperprolactinemia ou possível outra etiologia. Nas causas constitucionais, a terapia também é estroprogestacional.

Nas pacientes com 15 anos ou mais com queixa de amenorreia primária com os caracteres sexuais presentes, a primeira medida é afastar a possibilidade de criptomenorreia. Ela pode ocorrer por hímen imperfurado ou septo vaginal transverso. Geralmente são pacientes que relatam dor pélvica cíclica com sintomas pré-menstruais típicos mensalmente, sem que ocorra a menstruação. Nos casos de hímen imperfurado não é incomum o abaulamento himenal doloroso pela pressão exercida pelo sangue retido na vagina.

A ultrassonografia é o próximo passo para avaliar a presença ou não do útero. Nos casos de útero ausente, deve-se realizar cariótipo para diferenciar síndrome de Morris e Rokitansky. Já nos casos de útero presente, a investigação deve ser voltada para amenorreia secundária (avaliar anovulação e as outras possíveis causas). Também é comum o atraso da menarca nas adolescentes que praticam atividade física com muita frequência, pela ação dos opioides endógenos bloqueando a pulsatilidade do GnRH hipotalâmico.

REFERÊNCIAS

FERNANDES, C. E.; SÁ, M. F. Silva de (ed.). Tratado de Ginecologia Febrasgo. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.