Avaliação cardiológica pré-operatória - transplante hepático - como fazer? Parte 2

- Em todos os pctes em avaliação para transplante hepático - sempre fazer eco tt. Avaliar com cuidado a função do VE, a PSAP, a função do VD, a presença de obstrução na via de saída do VE, presença de valvopatias.

- Por que hepatopatas podem ter presença de obstrução na via de saída do VE? - porque é comum que estes pctes tenham HVE associada a um perfil hiperdinâmico - o que pode gerar gradientes na VSVE. Qual a relevância disto? A relevância é que nestes pctes deve se evitar ao máximo taquicardia no intraop, além de se limitar o uso de inotrópicos (a dobutamina por aumentar a contratilidade cardíaca pode piorar o gradiente na VSVE). Considerar fortemente eco-TE intraoperatório para guiar melhor as condutas.

- Disfunção do VE no pré-op não é contra-indicação absoluta ao tx, até porque em uma parcela dos casos esta alteração reverte com o transplante (de forma análoga à reversão da disfunção renal em pcte com síndrome hepatorenal que é transplantado).

- Em pctes hepatopatas com disfunção de VE o carvedilol parece ser o melhor betabloqueador - além de ajudar na IC ele também mostrou-se bastante efetivo em diminuir as pressões no sistema porta.

- O eco TT do pré-op de transplante hepático sempre deve detalhar a PSAP. Caso aumentada ou caso haja disfunção do VD (o que pode ser um sinal indireto de HAP) - proceder ao cateterismo direito do coração para avaliar com acurácia as pressões pulmonares. Isto porque níveis entre 35 e 50 mmHg de PAPm predizem uma mortalidade de 50% após o tx. Se acima de 50 mmHg - 100% de mortalidade em um estudo. Ou seja - contra-indica o transplante hepático.

- PAPm entre 24 e 35 mmHg - contra-indicação relativa ao tx

- PAPm >35 mmHg - primeiro descartar congestão pulmonar - avaliar a pressão capilar pulmonar. Se normal - sugere hipertensão arterial pulmonar. Tentar diminuir as pressões pulmonares com vasodilatadores (assim como se faz no pré-op de tx cardíaco). Se não diminuir - contra-indicação absoluta.

- No eco atentar também para derrames pericárdicos. Estes muitas vezes estão associados com hepatite c e crioglobulinemia. Lembrar sempre que níveis elevados de PSAP (razoavelmente comuns nestes pctes) podem fazer com que não haja colabamento diastólico do VD mesmo em caso de tamponamento.

- No ecg - sempre atentar para o intervalo Qtc - comumente prolongado nestes pctes. Corrigir possíveis distúrbios eletrolíticos que possam colaborar com isto (hipocalemia e hipomagnesemia sec. a uso de lasix, por exemplo).

- Os conceitos expostos nestes tópico e no anterior referem-se aos pctes com doença hepática crônica. Pctes com falência hepática aguda podem ser avaliados de acordo com os algoritmos gerais (AHA, ESC, SBC) com a particularidade de se fazer eco tt para todos. Lembrar que nestes casos se houver aumento de PSAP provavelmente isto não está ligado à hepatopatia.