ATLANTIS: ¿deberíamos usar apixaban después del TAVI?

Las recomendaciones sobre el uso de anticoagulantes tras el TAVI son escasas. Recientemente hemos tenido el estudio POPULAR TAVI (Antiplatelet Therapy for Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation), un estudio multicéntrico europeo que evaluó, a través de dos cohortes en paralelo, el régimen antiplaquetario / anticoagulante después del TAVI. En la cohorte B, previamente publicada, en pacientes sometidos a TAVI y que tenían una indicación formal de anticoagulación oral, clopidogrel además de anticoagulantes orales se asoció con una mayor incidencia de sangrado y no redujo el riesgo de eventos isquémicos en comparación con el tratamiento con anticoagulantes .Terapia oral en monoterapia.

Por tanto, en este escenario post-TAVI, la terapia antiplaquetaria aislada parece ser la opción más segura, si no hay indicación de anticoagulación. En aquellos con indicación de anticoagulación, el anticoagulante solo es más seguro que la anticoagulación + agregación antiplaquetaria. Pero no tenemos evidencia de si el uso de NOAC en lugar de antiplaquetarios o warfarina, si está indicado, sería superior o no.

Ahora el estudio ATLANTIS busca demostrar la superioridad de la estrategia con anticoagulación con apixaban frente al tratamiento estándar tras la implantación de TAVI.

Se trata de un estudio fase III, aleatorizado, multicéntrico, abierto, que compara el tratamiento estándar tras el implante de TAVI con el uso de apixaban tras el procedimiento.

• La aleatorización se estratificó según la necesidad de tratamiento anticoagulante asociado por otro motivo.
• En el grupo experimental, se utilizó apixabán 5 mg 2xd y 2,5 mg 2xd si ClCr de 15-29 ml / min, si 2 de 3 factores de riesgo (edad ≥ 80 años, peso ≤ 60 kg y / o Cr ≥ 1,5) o si necesitan tratamiento antiplaquetario asociado (para SCA o un stent reciente).
• En el grupo de control, recibieron warfarina si estaba indicada para anticoagulación (estrato 1) O antiagregación plaquetaria (simple o doble) - (estrato 2).1510 participantes.
• El resultado primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa, AIT / accidente cerebrovascular, IAM, trombosis valvular sintomática, TEP, TVP, embolia sistémica, hemorragia grave incapacitante o potencialmente mortal (definición de VARC)

Los resultados fueron:

• Edad promedio de 81 años, 45-47% hombres.
• Resultado primario, por intención de tratar: HR 0,92, p no significativo.
• En cuanto a los resultados secundarios, nos beneficiamos del uso de apixaban para reducir la trombosis protésica y para reducir la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar.
• En cuanto a la seguridad, no hubo diferencias entre los grupos.
• Analizando el stratum 2 solo (pacientes sin indicación de anticoagulación), el uso de apixabán frente a antiagregación (simple o doble) pareció aumentar el riesgo de muerte, principalmente de origen no cardiovascular.

Conclusión:El uso de apixaban después de TAVI NO fue superior al tratamiento estándar en términos de beneficios en ninguno de los grupos. El sangrado fue similar en los grupos evaluados.

El apixaban parece reducir la trombosis valvular subclínica, pero hay evidencia de un aumento de la mortalidad no cardiovascular en comparación con los pacientes que usaron solo terapia antiplaquetaria (que no tenían indicación de anticoagulación).

Así, si el paciente no tiene indicación de anticoagulación, la opción más segura sigue siendo la terapia antiplaquetaria simple, según el estudio POPULAR TAVI. Si hay una indicación de anticoagulación, apixaban fue tan seguro como la warfarina, pero no superior, en este escenario probado.