Atividade física no DM1, quais as recomendações?

A maior parte dos pacientes vivendo com diabetes tipo 1 (DM1) não está no peso saudável (60% de sobrepeso ou obesidade), cerca de 40% têm hipertensão, 60% têm dislipidemia, e a maioria é sedentária. Doença cardiovascular é a principal causa de morbidade e mortalidade no DM1. A prática regular de exercício físico está associada a redução do risco cardiovascular, controle do peso e melhora do perfil lipídico. Complicações microvasculares como a retinopatia e macroalbuminúria também são menos comuns nos fisicamente ativos. Por essas razões, o exercício deve ser incentivado como parte fundamental do tratamento, fazendo parte da prescrição recomendada. Vamos dar uma olhada nas recomendações de atividade física no DM1?

Avaliação pré-exercício

A prescrição de exercício para pessoas com DM1 deve ser individualizada em função do risco cardiovascular e da intensidade dos exercícios. Pacientes com tempo de doença > 20 anos ou com fatores que classifiquem como alto risco (como complicações microvasculares) devem realizar rastreio inicialmente com eletrocardiograma de repouso. Exames adicionais podem ser solicitados, dependendo da análise individual de cada caso. Pessoas de alto ou muito alto risco cardiovascular podem ter contraindicações para tipos específicos de exercício físico e devem ser avaliadas individualmente. Quando for planejado a realização de exercícios de alta intensidade (como exercício intervalado ou > 80% VO₂Max) o rastreio também é recomendado. A prescrição de exercício físico de maior intensidade deve ser sempre individualizada para a condição física avaliada por especialista.

Complicações microvasculares

Pessoas com retinopatia devem ser tratadas efetivamente antes de iniciar programas de exercício. As melhoras do controle glicêmico, hipertensão e perfil lipídico relacionadas ao exercício levam a redução de progressão da retinopatia. Em indivíduos que já possuem deficiência visual, há melhoras relevantes nos desfechos psicológicos, qualidade de vida e de habilidade física. Na presença de retinopatia proliferativa ou não proliferativa grave, exercícios de maior intensidade podem ser contraindicados devido ao risco de hemorragia vítrea ou descolamento de retina. A avaliação com oftalmologista antes de intensificar o programa de exercícios é recomendada.

O comprometimento da sensibilidade dolorosa nas extremidades pode resultar em um risco aumentado de ferimentos, infecção e desgaste articular. A avaliação cinestésica e proprioceptiva durante a atividade física é recomendada. Pessoas com neuropatia periférica devem ser orientadas a usar calçados apropriados e a realizar o autoexame dos pés sempre antes e após exercícios. Poderão fazer exercícios físicos resistidos, como levantamento de pesos, desde que não apresentem úlceras nos pés.

A neuropatia autonômica pode aumentar o risco de lesão induzida pelo exercício. Diminuição da resposta cardíaca ao exercício, hipotensão postural, alterações na termorregulação, visão noturna prejudicada e maior suscetibilidade à hipoglicemia são outros fatores relacionados a eventos adversos. A neuropatia autonômica cardiovascular também é um fator de risco independente para morte cardiovascular e isquemia miocárdica silenciosa.

A atividade física pode aumentar agudamente a albuminúria. No entanto, não há evidências de que o exercício de intensidade vigorosa acelere a taxa de progressão da doença renal, e parece não haver necessidade de restrições específicas de exercícios na presença de nefropatia diabética.

Controle glicêmico

Embora a atividade física no DM1 esteja associada à melhora do estado da doença, é necessário ter cuidado no ajuste do exercício em relação ao controle glicêmico. Existe alta variabilidade individual nas respostas da glicemia a diferentes formas de exercício. Em geral, o exercício aeróbico diminui a glicemia, o exercício anaeróbico aumenta a glicemia, e atividades mistas estão associadas à estabilidade da glicose. Fatores como a duração e intensidade da atividade, concentrações iniciais de glicose no sangue, condicionamento físico prévio, concentrações de insulina, glucagon e outros hormônios contra-reguladores na circulação, e estado nutricional do indivíduo vão interferir nessa resposta.

É necessário adaptação das doses de insulina e da ingestão de carboidratos antes do exercício, para reduzir o risco de hipoglicemia. Recomenda-se o monitoramento da glicose antes, durante e após o exercício físico, podendo ser utilizados sistemas de monitorização contínua para facilitar a tarefa. Nesse caso, as setas de tendência também podem ser usadas para ajuste.

Se glicemia < 90mg/dl, fica recomendado o consumo de carboidrato (CH) antes do início do exercício. Com glicemia < 150mg/dl, recomenda-se o consumo de 0,5g/kg/h de CH, ajustando de acordo com a intensidade do exercício. Já na presença de glicemia > 250mg/dl é necessário checar cetonemia, não sendo recomendado o início de exercício em casos de níveis elevados ou se glicemia > 350 mg/dl. A dose de insulina prandial para refeições que antecedem em até 90 minutos o início dos exercícios deve ser reduzida entre 25 e 75% de acordo com a duração e intensidade da atividade.

Enfim, qual a prescrição recomendada?

As recomendações de atividade física no DM1 envolvem, no mínimo, 150 minutos semanais de exercício aeróbico de moderada ou vigorosa intensidade, não permanecendo mais do que dois dias consecutivos sem exercício físico, para melhor aptidão física e controle do IMC. Embora não exista evidência de redução efetiva da HbA1c, a prática de exercícios melhora as comorbidades relacionadas, estando associada à menor mortalidade cardiovascular e por todas as causas.

Em indivíduos jovens e bem condicionados, deve ser considerada a prática semanal de pelo menos 75 minutos de treinamento intervalado de alta intensidade. O HIIT melhora o VO2 max e a rigidez arterial, com maior estabilidade glicêmica e menor risco de hipoglicemia em comparação ao treinamento contínuo. Exercícios de equilíbrio e flexibilidade levam a ganhos em amplitude de movimento, equilíbrio dinâmico e estático, sendo particularmente indicados em pacientes idosos.

Metanálise recente encontrou evidências de melhora no controle glicêmico associado ao exercício resistido (redução absoluta de 0,57% na HbA1c). Tal modalidade tem menor risco de hipoglicemia em comparação ao exercício aeróbico, por levar a aumento na glicemia. Antecipar o exercício resistido em relação ao treino aeróbico parece eficiente para minimizar o risco de hipoglicemia em pessoas insulinizadas. Pacientes com DM1 devem ser encorajados a fazer pelo menos duas sessões semanais de exercícios resistidos, com pelo menos uma série de cinco ou mais exercícios diferentes envolvendo os grandes grupos musculares.