Aspirina ou clopidogrel para terapia de manutenção após angioplastia?

A monoterapia com aspirina (ácido acetilsalicílico) por muitos anos tem sido o pilar na prevenção secundária de pacientes com doença arterial coronária. Mas esta prática tem sido desafiada nos últimos anos. Também no contexto da intervenção coronária percutânea (ICP), estudos recentes tem sugerido manter apenas o inibidor P2Y12 após um curto período de dupla antiagregação plaquetária (DAPT), tais como o TWILIGHT, SMART-CHOICE e STOPDAPT-2. Qual é a abordagem ideal de tratamento antiplaquetário para pacientes submetidos à ICP ainda é uma pergunta sem resposta definitiva.

O estudo HOST-EXAM Extended (Harmonizing Optimal Strategy for Treatment of Coronary Artery Stenosis-Extended Antiplatelet Monotherapy) analisou os resultados de longo prazo da monoterapia antiplaquetária em pacientes submetidos à ICP com stents farmacológicos. O objetivo era entender a eficácia e a segurança da monoterapia com clopidogrel versus aspirina neste cenário no seguimento mais longo.

Entre março de 2014 e maio de 2018, 5.438 pacientes sob DAPT após ICP (>12 meses), e sem eventos clínicos, foram randomizados para receber clopidogrel (75 mg/dia)) ou aspirina (100 mg/dia). O desfecho primário foi o composto de morte por todas as causas, infarto do miocárdio não fatal, AVC, readmissão atribuível por SCA, e sangramento maior de acordo com BARC. Análises de segurança voltadas especificamente para sangramento também foram feitas.

Durante um acompanhamento médio de 5,8 anos, a incidência do desfecho primário foi menor no grupo clopidogrel quando comparada à aspirina (12,8% versus 16,9%, respectivamente, HR 0,74; IC95% 0,63-0,86). O grupo clopidogrel também apresentou menor risco para sangramentos maiores (4,5% versus 6,1%, respectivamente; HR 0,74 IC95% 0,57-0,94). Não houve diferença significativa na incidência de morte por todas as causas entre os dois grupos (6,2% versus 6,0%, respectivamente). A análise primária em 2 anos mostrou que o efeito benéfico do clopidogrel foi consistente ao longo do período de acompanhamento.

Portanto, a monoterapia com clopidogrel após angioplastia com stents farmacológicos esteve associada a taxas mais baixas de desfechos clínicos compostos, quando comparados à monoterapia com aspirina.

O que muda?

Estamos acostumados a suspender DAPT após 6 ou 12 meses da angioplastia coronária com stent farmacológico, e manter monoterapia com aspirina apenas. Estas evidências se somam a várias outras recentes que tem questionado esta prática. Manter apenas clopidogrel, neste caso, pode associar-se não só a menor risco de eventos clínicos adversos, como também menor sangramento. Por enquanto, não muda a prática, mas devemos ter mudanças em diretrizes futuras.

Para saber mais:

Clopidogrel deve substituir a aspirina na doença aterosclerótica?

Monoterapia com ticagrelor após angioplastia coronária: desdobrando os resultados

Referência:Kang J, et al. Aspirin Versus Clopidogrel for Long-Term Maintenance Monotherapy After Percutaneous Coronary Intervention: The HOST-EXAM Extended Study. Circulation 2023 Jan 10;147(2)108-117,