Anti-hipertensivos e DPOC:  o que você precisa saber?

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) afeta aproximadamente 174 milhões de pessoas em todo mundo e assim como a hipertensão (HAS), é um fator de risco independente para doenças cardiovasculares. A HAS afeta mais de 1 bilhão de pessoas no mundo e é a doença mais comum nos pacientes com DPOC, sendo essa associação um fator agravante para elevar ainda mais o risco cardiovascular.

A inflamação da DPOC, o tabagismo, o aumento do estresse oxidativo, a disfunção endotelial e ativação do sistema nervoso simpático parecem ser os responsáveis pelo aumento do risco de aterosclerose, disfunção autonômica e rigidez vascular. Doenças coexistentes ao DPOC, como HAS, DM, IC estão associados a elevação de marcadores inflamatórios, que estão por sua vez, associado ao aumento de mortalidade. Desta forma, o adequado controle das doenças concomitantes ao DPOC, como a HAS, parece ser de fundamental importância clínica.

Vejamos as classes de anti-hipertensivos e as observações para uso em portadores de DPOC.

- Diuréticos: os tiazídicos devem ser a primeira medicação anti-hipertensiva em pacientes portadores de DPOC, já que não exacerbam a inflamação pulmonar e não apresentam efeito na função pulmonar. O maior problema seria a hipocalemia, que é dose dependente e pode ser perigosa com o uso associado de beta-2 agonista, ainda muito utilizado no tratamento das crise de DPOC. Os diuréticos de alça são mais utilizados em portadores de IC ou para tratar hipertensos com clearance de creatinina abaixo de 30ml/min, mas também podem contribuir para hipocalemia de forma mais significativa ainda. Devido a alguns trabalhos mostrando aumento de internação por pneumonia e exacerbação da DPOC, os autores recomendam uso com cautela nos pacientes portadores de HAS e DPOC. Há pouca evidência do uso de diuréticos poupadores de potássio e antagonista da aldosterona em pacientes com DPOC, mas essas medicações não são tão utilizadas para tratar a hipertensão, exceto em situações especiais.

- IECA e BRA: a inibição da ECA, que converte angiotensina I em II, termina por aumentar os níveis de bradicinina. Em portadores de fibrose pulmonar, a razão de bloqueadores AT1 está elevada em relação ao AT2, aumentado o tônus vascular e o volume expiratório final do 1 segundo. Apesar disso, estudo tem mostrado que tanto IECA quanto BRA podem prover proteção cardiovascular e pulmonar em pacientes com DPOC, sendo o BRA mais tolerável por causar menos tosse.

- Betabloqueadores: as atuais diretrizes de hipertensão não recomendam o uso isolado de betabloqueadores para controle pressórico a menos que o paciente apresente doença isquêmica ou IC associado. A preferência será sempre pelos cardiosseletivos como bisoprolol e metoprolol, já que os não cardiosseletivos não são recomendados em qualquer cenário envolvendo reatividade de vias aéreas. Em um recente estudo, o uso de metoprolol não preveniu exacerbações do DPOC. Os autores sugerem que, se necessário o uso de betabloqueadores, mesmo os endovenosos como o esmolol, seja feita em doses baixas e escalonadas lentamente para minimizar os riscos.

- Bloqueadores do canal de cálcio (BCC) : os autores consideram essa classe como viável primeira linha para tratar a hipertensão em DPOC. Dados observacionais sugerem que o uso dos BCC estão associados a redução do risco de mortalidade em portadores de DPOC e IC direita.

- Alfa bloqueadores: não apresentam efeitos adversos pulmonares e não estão associados a exacerbações ou piora da função pulmonar em portadores de DPOC.

- Vasodilatadores: há poucas informações sobre a segurança dessa classe em pacientes com DPOC, mas a hidralazina parece não apresentar efeitos adversos no pulmão visto seu longo tempo de uso.

É importante ressaltar que o controle dos níveis pressóricos é de fundamental importância, o que parece não ser tão fácil assim em portadores de DPOC que frequentemente fazem uso de corticoide e descongestionantes nasais que podem afetar o alvo terapêutico.

Os autores concluem que, apesar de poucos estudos randomizados do tratamento de hipertensos portadores de DPOC, as evidências suportam o uso de IEC, BRA, tiazídicos e BCC para controle pressórico sem afetar a função pulmonar.

Referência: Treating Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Shannon W. Finks, Pharm.D., Mark J. Rumbak, M.D., and Timothy H. Self, Pharm.D. NEJM 382;4 nejm.org January 23, 2020