Antagonismo mineralocorticoide na insuficiência cardíaca: quando usar?

Apesar dos benefícios dos antagonista dos receptores mineralocorticoides (ARM) no tratamento insuficiência cardíaca (IC), seu uso permanece abaixo do ideal. Até a década de 90 a espironolactona era usada como um diurético poupador de potássio, isoladamente ou em associação com diuréticos de alça ou tiazídicos, para o manejo de hipertensão ou congestão refratária em doentes com IC. A partir dos anos 90, o bloqueio neuro-hormonal se tornou o alvo do tratamento medicamentoso da IC.

Uma das principais motivações para os ensaios clínicos com ARM na IC foi o achado de que embora os iECAs fossem eficazes na redução dos níveis séricos de aldosterona, geralmente após 6 meses esses níveis voltavam a subir. Este fenômeno, conhecido como "escape da aldosterona", também foi descrito durante o uso prolongado de BRAs. A publicação do RALES, em 1999, criou um "efeito translacional inverso" com um aumento de estudos básicos e translacionais permitindo uma melhor compreensão dos mecanismos de benefícios dos ARMs. A ativação sustentada de receptores mineralocorticoides (RM), expressos na parede vascular e endotelial, no miocárdio e também no cérebro, rim, intestino, olhos e outros tecidos, está associada a hipertrofia ventricular, disfunção endotelial, fibrose e enrijecimento vascular na IC. Além disso, a ativação de RM também está associada a aumento da resistência à insulina, com implicações importantes não só no tratamento da IC mas também do diabetes mellitus.

• Nota: Embora a amilorida e o triantereno também sejam diuréticos poupadores de potássio, seu mecanismo de ação se dá através do bloqueio apical dos canais de sódio no nefrón distal, sem efeito em RMs e, portanto, na IC.

Quando usar ARMs?

• As diretrizes atuais de IC recomendam como classe I a introdução de ARMs em pacientes com ICFER (FE <35%), sintomáticos apesar de receberem IECA (ou BRA) e BB, para redução adicional de mortalidade ou hospitalização por IC. Os AMRs também são recomendados para reduzir a morbimortalidade após IAM em pacientes com FE <40% que desenvolvem sintomas de IC ou que têm história de diabetes mellitus, a menos que sejam contraindicados.

Algumas diretrizes, como a americana e a canadense, incluíram como recomendação fraca (classe IIb) a prescrição de espironolactona para redução de hospitalizações em pacientes com ICFEP.

Os ARMs devem ser evitados, ou usados com cautela, em pacientes com potássio > 5,0 mEq/L ou creatinina > 2,5 mg/dl (homens) ou > 2,0mg/dl (mulheres). Nos grandes ensaios RALES, EPHESUS, EMPHASIS-HF e TOPCAT, a incidência de hiperpotassemia foi relativamente baixa (cerca de 12%). No entanto, evidências de “mundo real” sugerem que ARMs em diabéticos e/ou nefropatas crônicos estejam associados com maior risco de readmissões por hiperpotassemia. A monitorização adequada permite o ajuste posológico ou a descontinuação do ARM ou de outros medicamentos que possam afetar a função renal.

Novos ARMs não esteroidais, como a Finerenona, estão sendo estudados. Resultados iniciais sugerem que sejam tão eficaz quanto a espironolactona na redução do BNP e do NT-proBNP em pacientes com IC, mas com menor incidência de hiperpotassemia.

Pitt B, Ferreira JP, Zannad F. Mineralocorticoid receptor antagonists in patients with heart failure: current experience and future perspectives, European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy, Volume 3, Issue 1, 1 January 2017, Pages 48–57.