Antagonismo mineralocorticoide en la insuficiencia cardiaca: cuando se usa?

A pesar de los beneficios de los antagonistas de los receptores mineralocorticoides (ARM) en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), su uso permanece por debajo del ideal. Hasta la década de los 90 la espironolactona se utilizaba como un diurético ahorrador de potasio, aisladamente o en combinación con diuréticos de alza o tiazídicos, para el manejo de hipertensión o congestión refractaria en pacientes con IC. A partir de los años 90, el bloqueo neuro-hormonal se convirtió en el blanco del tratamiento medicamentoso de la IC.

Una de las principales motivaciones para los ensayos clínicos con ARM en la IC fue el hallazgo de que aunque los iECAs fueran eficaces en la reducción de los niveles séricos de aldosterona, generalmente después de 6 meses esos niveles volvían a subir. Este fenómeno, conocido como "escape de la aldosterona", también fue descrito durante el uso prolongado de BRA.La publicación del RALES, en 1999, creó un "efecto translacional inverso" con un aumento de estudios básicos y translacionales permitiendo una mejor comprensión de los mecanismos de beneficios de los ARMs. La activación sostenida de receptores mineralocorticoides (RM), expresados ​​en la pared vascular y endotelial, en el miocardio y también en el cerebro, riñón, intestino, ojos y otros tejidos, está asociada a hipertrofia ventricular, disfunción endotelial, fibrosis y enrojecimiento vascular en la IC. Además, la activación de RM también está asociada a un aumento de la resistencia a la insulina, con implicaciones importantes no sólo en el tratamiento de la IC, sino también de la diabetes mellitus.

• Nota: Aunque la amilorida y el triantereno también son diuréticos ahorradores de potasio, su mecanismo de acción se da a través del bloqueo apical de los canales de sodio en el nefrón distal, sin efecto en RMs y, por lo tanto, en la IC.

¿Cuando utilizar ARM?

• Las directrices actuales de IC recomiendan como clase I la introducción de ARM en pacientes con ICFER (FE <35%), sintomáticos a pesar de recibir IECA (o BRA) y BB, para reducción adicional de mortalidad o hospitalización por IC. Los AMR también se recomiendan para reducir la morbimortalidad después de IAM en pacientes con FE <40% que desarrollan síntomas de IC o que tienen antecedentes de diabetes mellitus, a menos que estén contraindicados.

Algunas directrices, como la americana y la canadiense, incluyeron como recomendación débil (clase IIb) la prescripción de espironolactona para reducción de hospitalizaciones en pacientes con ICFEP

Los ARM deben ser evitados o usados ​​con precaución en pacientes con potasio> 5,0 mEq / L o creatinina> 2,5 mg / dl (hombres) o> 2,0 mg / dl (mujeres). En los grandes ensayos RALES, EPHESUS, EMPHASIS-HF y TOPCAT, la incidencia de hiperpotassemia fue relativamente baja (alrededor del 12%). Sin embargo, evidencias de "mundo real" sugieren que ARMs en diabéticos y / o nefropatas crónicas estén asociados con mayor riesgo de readmisiones por hiperpotasaemia. El control adecuado permite un ajuste de la dosis o la interrupción del ARM o otros fármacos que pueden afectar la función renal.

Los nuevos ARM no esteroideos, como la Finerenona, están siendo estudiados. Los resultados iniciales sugieren que son tan eficaces como la espironolactona en la reducción del BNP y del NT-proBNP en pacientes con IC, pero con menor incidencia de hiperpotasaemia.

En el caso de los pacientes con insuficiencia cardiaca, se observó un aumento de la incidencia de la enfermedad de Chagas.