Angiotomografia de coronárias evita cateterismos desnecessários em pacientes ambulatoriais?

A angiografia coronária por tomografia computadorizada (ACTC) ou angiotomografia, é um método não invasivo já́ amplamente consolidado, que permite a detecção de doença arterial coronária (DAC), sendo sua principal indicação descartar redução luminal significativa em pacientes com probabilidade intermediária de DAC. A sensibilidade e especificidade da ACTC são elevados com um valor preditivo positivo moderado, principalmente devido à superestimação da estenose, especialmente na presença de placas calcificadas e artefatos de movimento.

Com a finalidade de se atingir um melhor valor preditivo positivo, estudos recentes tem demostrado que a combinação da ACTC com uma nova técnica de reserva de fluxo fracionada pela tomografia computadorizada (FFRTC). A FFRCT é uma técnica de diagnóstico que permite a derivação do FFR a partir de dados brutos adquiridos durante a angiografia coronária obtida pela ACTC.

A combinação da ACTC com a FFRTC parece ser o melhor dos dois mundos onde, com a mesma dose de radiação e volume de contraste utilizados para aquisição da ACTC, estuda-se ao mesmo tempo a anatomia coronariana e o aspecto funcional das lesões coronarianas. Isso faz com que os pacientes sejam triados de forma mais adequada para o laboratório de cateterismo, e orienta a tomada de decisão clínica do hemodinamicista, trazendo implicações importantes para a prática clínica rotineira.

Não sabe o que é FFR? Acesse estes posts:

O que é FFR? Parte 1

FFR em pacientes multiarteriais

Angioplastia guiada por FFR

FAME TRIAL - a importância da FFR na prática clínica

FFR é custo-efetiva?

O estudo PLATFORM, publicado em 2015, teve como objetivo determinar se o uso combinado da ACTC + FFRCT, em comparação com a prática habitual, teria capacidade de reduzir a taxa de angiografias invasivas que não mostram DAC obstrutiva sem aumentar a ocorrência de eventos cardíacos maiores.

O estudo incluiu 584 pacientes com dor torácica (idade média de 60,9 anos) de 11 centros na Europa. Todos os pacientes apresentavam sintomas de doença arterial coronária estável e uma probabilidade pré-teste intermediária. Esses pacientes foram divididos em dois braços: 204 pacientes com indicação clínica para realização de teste não invasivo (teste ergométrico, ecocardiograma com estresse, cintilografia miocárdica, ACTC e ressonância cardíaca com estresse) e 380 pacientes com indicação clínica para angiografia diagnóstica invasiva com cateterismo. Em ambos os grupos do estudo, os pacientes foram novamente divididos, e designados para o tratamento inicialmente proposto ou para uma estratégia guiada por FFRCT.

No grupo dos 380 pacientes designados para angiografia coronária invasiva, 187 foram direto para angiografia invasiva, enquanto 193 foram submetidos FFRCT antes da angiografia invasiva. No grupo dos 187 pacientes que foram direto para o cateterismo, 73% desses não aparesentaram evidência de DAC. No grupo FFRTC, apenas 76 dos 193 pacientes realizaram cateterismo após análise do FFRTC. Desses pacientes, apenas 12% não apresentaram doença coronariana obstrutiva à angiografia diagnóstica. O uso de FFRCT resultou no cancelamento de 61% das angiografias invasivas e dobrou a disponibilidade de dados funcionais no momento da revascularização.

Embora FFRCT tenha filtrado o número de pacientes que realizaram cateterismo diagnóstico, as taxas de revascularização foram semelhantes entre os dois grupos. É importante ressaltar que não houve eventos clínicos no período de acompanhamento de 90 dias entre os pacientes que tiveram a angiografia cancelada com base na FFRCT. A dose de radiação no grupo dos pacientes que foram encaminhados diretos para cateterismo e no grupo que foram triados com FFRTC foram similires (p: 0,2).

No subgrupo onde foram incluídos 204 pacientes com decisão clínica para realização de teste não invasivo x ACTC + FFRTC, o grupo de pacientes que realizou ACTC + FFRCT não reduziu o número DAC obstrutiva encontrada no cateterismo, quando comparado ao grupo de pacientes avaliados por outros testes não invasivos (end point secundário).

Opinião pessoal:

- Uma das grandes vantagens da realização combinada da ACTC + FFRTC é a utilização da mesma dose de radiação e contraste de um exame de ACTC isolado. Isto é, nada muda de uma aquisição habitual de ACTC.

- A avaliação anatômica e funcional simultânea tem um racional muito interessante e pode contribuir para a tomada de decisão clínica.

- Embora FFRCT seja uma técnica relativamente nova, os estudos demonstram que é viável e segura, com grande utilidade clínica.

- A análise da FFRTC ainda não é disponível para uso em todos os centros, mas é possível a sua realização, sendo o exame encaminhado para um centro específico, entretanto os custos ainda são elevados.

Referência:

<p style="text-align: justify;">Douglas P.S., Pontone G., De Bruyne B. et al. Clinical outcomes of fractional flow reserve by computed tomographic angiography-guided diagnostic strategies vs. usual care in patients with suspected coronary artery disease: the prospective longitudinal trial of FFRct: outcome and resource impacts study. European Heart Journal
 September, doi:10.1093/eurheartj/ehv444