Amiloidose: quais os tipos? Por que o cardiologista precisa ter noções sobre este assunto?

Amiloidose Sistêmica

A Amiloidose sistêmica é uma condição clínica em que ocorre acúmulo extracelular de material proteico fibrilar amorfo, conhecido como amilóide, em várias tecidos e órgãos. A incidência da amiloidose é incerta, mas acredita-se que a amiloidose primária tenha uma incidência anual de até 10 casos por milhão de habitantes no Reino Unido e Estados Unidos. O diagnóstico é frequentemente tardio e a insuficiência cardíaca (IC) é a principal causa de morte.

Os achados que direcionam a suspeita clínica de amiloidose sistêmica incluem: síndrome nefrótica, disautonomia (hipotensão postural, diarréia), infiltração de tecidos moles (macroglossia, síndrome do túnel do carpo, doenças respiratórias), hemorragia (cutânea, gastrointestinal, periorbital), desnutrição / caquexia e predisposição genética (história familiar).

Amiloidose Cardíaca

A amiloidose cardíaca ocorre pela deposição de amilóide no espaço extracelular, com consequente enrijecimento do coração. Independentemente da causa da amiloidose, o envolvimento cardíaco apresenta-se como uma miocardiopatia restritiva com disfunção biventricular, inicialmente diastólica e evolutivamente sistólica.

O amilóide pode ter diversos precursores proteicos, mas os mais associados com envolvimento cardíaco são os derivados de imunoglobulina monoclonal de cadeias leves (amiloidose cardíaca primária) e da transtirretina (mutante ou senil). As diferentes formas de amilóide são indistinguíveis pela microscopia óptica.

Amiloidose primária

A amiloidose primária é a forma mais comum e estudada de amiloidose. É uma desordem hematológica causada pela deposição de imunoglobulina monoclonal de cadeias leves (AL) e pode estar associada a defeito na produção de plasmócitos ou ao mieloma múltiplo. Aproximadamente 5-10% dos pacientes com amiloidose primária apresentam evidência de mieloma múltiplo, e vice-versa.

Embora seja uma doença multiorgânica, habitualmente um único sistema tende a ser o mais afetado. O envolvimento cardíaco ocorre em metade dos casos, e às vezes pode ser a única apresentação. Além do efeito infiltrativo, o amilóide AL também tem efeito tóxico direto nos miócitos.

A sobrevida média da amiloidose primária é de 04 anos, mas cai para 06 meses quando há envolvimento cardíaco.

Amiloidose hereditária

A forma mais rara de amiloidose está associada à mutação da transtirretina (TTR) produzida no fígado. A TTR é uma proteína presente no plasma e no líquor, participando do transporte da tiroxina e do retinol. Essa proteína é capaz de agregar-se in vivo formando depósitos amilóides.

A manifestação clínica mais comum é a polineuropatia amiloidótica familiar (PAF), doença neurodegenerativa autonômica e periférica progressiva. A mutação responsável pela PAF tipo I, que acomete portugueses e brasileiros, é a Val30Met (o aminoácido valina da posição 30 é substituído pelo metionina). Essas mutações acarretam mudanças na estabilidade da TTR, facilitando sua dissociação e agregação. O envolvimento cardíaco é incomum na PAF tipo I, mas a variante V122I (encontrada em 4% dos afro-americanos) pode cursar com amiloidose cardíaca e tem maior incidência nos Estados Unidos. O prognóstico é bom após transplante de fígado.

Amiloidose por TTR tipo selvagem (ou sistêmica senil)

A TTR tem a capacidade natural de agregar, mesmo que não ocorra nenhuma mutação. É estimado que 25% da população com mais de 80 anos apresentem algum depósito amilóide por TTR normal (também chamada de selvagem). Essa forma de amiloidose é conhecida como sistêmica senil (ASS) por TTR selvagem.

A ASS cursa com IC e arritmia, normalmente com manifestação após os 70 anos. A ASS ainda é subdiagnosticada pois geralmente é confundida com alguma outra miocardiopatia, como a hipertensiva ou a valvar. De fato, uma forma particularmente difícil de diagnosticar é a ASS associada a estenose aórtica moderada não-relacionada, que pode ser confundida com estenose aórtica de baixo-fluxo e baixo-gradiente.

O prognóstico do paciente com envolvimento cardíaco na ASS por TTR selvagem é melhor que na amiloidose por AL, e a sobrevida média é de aproximadamente 07 anos após o diagnóstico.

ReferênciasFalk RH, Alexander KM, Liao R, Dorbala S. AL (Light-Chain) Cardiac Amyloidosis: A Review of Diagnosis and Therapy. J Am Coll Cardiol. 2016;68(12):1323-1341. doi:10.1016/j.jacc.2016.06.053.Gertz MA, Benson MD, Dyck PJ, et al. Diagnosis, prognosis, and therapy of transthyretin amyloidosis. J Am Coll Cardiol 2015;66:2451–66.