Ajustes otimizadores da calculadora FRAX

A ferramenta FRAX é um instrumento que calcula o risco de fraturas nos próximos 10 anos para um determinado paciente. Tem sua principal indicação clínica diante do diagnóstico densitométrico de osteopenia, situação na qual o início ou não de tratamento com droga anti-osteporose depende do risco demonstrado pelo FRAX. Seu cálculo, no entanto, não é perfeito e possui uma série de limitações. Como forma de amenizar estas limitações, vários autores têm sugerido ajustes otimizadores do FRAX.

O FRAX pode ser utilizado dos 40 aos 90 anos de idade e estabelece o risco para dois tipos de fraturas: maiores (vértebra, úmero e antebraço) e de quadril. Os seguintes fatores de risco são necessários para o cálculo: idade, gênero, peso e altura, história de fratura prévia, história de fratura de quadril nos pais, tabagismo atual, uso de glicocorticoides, artrite reumatoide, osteoporose secundária e etilismo.

A inclusão da densidade mineral óssea do colo do fêmur é opcional, de modo que a densitometria óssea não é necessária para o cálculo do FRAX. Inclusive, esta não obrigatoriedade permite que a ferramenta possa ser utilizada em serviços de atenção básica sem acesso à densitometria, indicando tratamento com droga anti-osteoporose quando o resultado mostra alto risco de fratura.

Percebe-se, portanto, que o FRAX orienta a conduta clínica e, assim, quanto menos falha tiver melhor. No entanto, várias limitações do instrumento são reconhecidas. Uma das maiores é não considerar diabetes mellitus tipo 2 (DM2) como fator de risco.

Atualmente, sabemos que DM2 é um dos principais fatores de risco para fraturas osteoporóticas. A hiperglicemia crônica altera a microarquitetura do tecido ósseo e leva à fragilidade óssea, ao mesmo tempo em que superestima o valor da densidade mineral óssea (DMO) na densitometria, limitando, assim, a utilidade deste exame.

No entanto, o FRAX ainda não foi atualizado para incluir DM2. Ressalta-se que não devemos considerar esta condição como osteoporose secundária, diferente do diabetes mellitus tipo 1. Como considerar, então, a presença de DM2?

O último guideline britânico sobre tratamento da osteoporose, publicado neste ano de 2022, orienta que a presença de DM2 seja marcada como artrite reumatoide, já que ambas as doenças parecem ter risco de fraturas semelhantes.

Outros autores sugerem outros ajustes, o que pode ser útil naquele paciente que tem tanto DM2 quanto artrite reumatoide: aumentar a idade em 10 anos ou reduzir o escore T do colo do fêmur (se disponível) em 0,5 desvios-padrão.

Também já é possível ajustar o cálculo de risco incluindo o valor do TBS (trabecular bone score). Indivíduos com diabetes costumam ter queda do TBS mesmo quando a DMO está normal ou pouco alterada (refletindo a perda de qualidade óssea). No entanto, evidências têm demonstrado que o ajuste com TBS acrescenta pouco na avaliação de risco pelo FRAX.

Outro fator limitador diz respeito ao uso de glicocorticoide, já que a ferramenta não considera a intensidade do tratamento. Corticoterapia é considerada um dos fatores que mais deterioram a saúde óssea e doses maiores por mais tempo têm efeito negativo maior.

Desta forma, o guideline britânico orienta que, naqueles pacientes em uso de dose de prednisona > 7,5 mg/dia por mais de 3 meses (ou equivalente), o risco seja ajustado da seguinte forma: aumentando em 15% o risco encontrado para fraturas maiores (basta multiplicar o resultado por 1,15) e aumentando em 20% o risco para fratura de quadril (basta multiplicar por 1,20).

O FRAX também não considera o risco de quedas na hora de realizar o cálculo. O mesmo guideline já citado sugere uma solução para isso: naqueles indivíduos que apresentaram 2 ou mais quedas no último ano, o risco tanto de fraturas maiores quanto de quadril deve ser aumentado em 30% (multiplicar por 1,30).

Outro ponto a ser destacado é que, em alguns países, o FRAX já inclui uma nova modalidade de risco: o muito alto risco; categoria que indica considerar o tratamento com anti-reabsortivos mais potentes ou com anabólicos.

Muitas outras limitações, no entanto, ainda faltam serem resolvidas. Por exemplo: a ferramenta não considera a época da última fratura (sabemos que indivíduos que fraturaram há menos de 1 ano estão em risco iminente de nova fratura); também não considera o sítio da fratura; e não inclui doença renal crônica entre os fatores de risco.

Obviamente, a ferramenta está em constante reavaliação e, possivelmente, melhorias serão feitas. Enquanto isso, podemos lançar mão dos ajustes otimizadores do FRAX citados e sempre individualizar cada caso, não esquecendo do julgamento clínico. No Brasil, o FRAX pode ser calculado no site da ABRASSO.