Actualizaciones sobre el "tiempo puerta-furosemida" en la insuficiencia cardiaca descompensada

Semejante a lo que ocurre en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM), el concepto de "tiempo para terapia" también ha sido sugerido por algunos autores para el manejo de la insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD), enfatizando la importancia de la diureticoterapia precoz. El año pasado, nos presentan aquí los resultados del estudio de cohorte observacional REALITY-AHF que demostró los beneficios de un "tiempo puerta-furosemida" (TPF) de menos de 60 minutos. en 1.291 pacientes admitidos por ICAD. En aquella ocasión, ya habíamos opinado que el reconocimiento precoz, la diureticaterapia bien indicada y la identificación de factores descompensadores serían probablemente más importantes que el TPF.

Se ha publicado recientemente los resultados de otra cohorte aún más grande, ficha KorAHF , que evaluó 2.761 pacientes hospitalizados por ICAD y no encontró diferencias entre principios de TPF (<60 min.) O tardía (> 60 min.) en los resultados de muerte intra-hospitalaria o post-alta. El KorAHF utilizó un seguimiento razonablemente largo (≥ 3 años) aliado a un escore de propensión para tratar de mitigar posibles factores de confusión. Sin embargo, hay una serie de limitaciones típicas de estudios observacionales.

Ambos registros REALITY-AHF y KorAHF examinaron el mismo tema con diseños parecidos, pero encontraron resultados opuestos. Cuestiones metodológicas como diferencias en la recolección de datos, en las poblaciones de los estudios o en las prácticas clínicas adoptadas en diferentes países, podrían explicar estos resultados. Sin embargo, aunque existen algunas diferencias entre las características de los pacientes del KorAHF y del REALITY-AHF, ambos tenían poblaciones asiáticas orientales con perfiles de riesgo comparables. Otras diferencias pueden no ser tan evidentes a partir de los datos presentados, o bien, estar relacionados con el azar.

Las editoriales que acompañan al KorAHF y el REALITY-AHF fueron escritos por los mismos autores y sugieren que ICAD es, más a menudo, un proceso "subaguda" provocada por un gatillo remoto, seguido por congestión gradualmente progresiva y reversible con diuréticoterapia. De acuerdo con esa lógica, hay un intervalo de tiempo relativamente largo entre el gatillo y la ICAD manifiesta y, por lo tanto, el impacto de TPP en los resultados clínicos de IC sería menor que la abertura de una coronaria agudamente ocluída en el infarto agudo de miocardio con supra. Otra consideración importante es la complejidad del proceso de descompensación de la IC, que es conducido por mecanismos patológicos heterogéneos que varían entre los enfermos.

En resumen, el tratamiento ideal de la ICAD continúa siendo direcionado para mejorar la hemodinámica y atenuar los síntomas, y hay controversia sobre los potenciales benefícios de acortar el "tiempo para el tratamiento" con diuréticos. Aunque parece evidente que el diagnóstico precoz y el inicio inmediato de la terapia especializada hagan parte de un atendimiento clínico eficiente en la IC, continua siendo más importante hacer el tratamiento "bien hecho" que "hacer con prisa".

Matsue Y, Damman K, Voors AA, et al. Time-tofurosemide treatment and mortality in patients hospitalized with acute heart failure. J Am Coll Cardiol 2017;69:3042–51.

Park JJ, KimS-H,OhI-Y, et al. The effect of door-todiuretic time on clinical outcomes in acute heart failure patients. J Am Coll Cardiol HF 2018;6:286–94.