Actualización de la guía de evaluación perioperatoria: ¿qué hay de nuevo?

Tratar con pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) y que necesitan cirugía no cardiaca es bastante común. Se estima que hasta un 10% de los pacientes que se someten a una ICP requieren un procedimiento quirúrgico no cardiaco en el primer año. En menor medida, pero también relevante, son aquellos pacientes a los que se les indica ICP durante la evaluación perioperatoria electiva, ya que tienen un alto riesgo de carácter isquémico. En ambos escenarios, la individualización del intervalo entre intervenciones, con un correcto manejo de la terapia antiplaquetaria, es fundamental para reducir el riesgo global del paciente. Recientemente se publicó la Actualización de la Guía de Evaluación Cardiovascular Perioperatoria de la Sociedad Brasileña de Cardiología, con enfoque en el manejo de pacientes con Intervención Coronaria Percutánea, merecen ser destacadas modificaciones importantes en las recomendaciones realizadas en 2017.1. El pronóstico de cirugía no cardiaca no debería motivar la preferencia por el stent metálico, un viejo concepto que ya no parece adecuado frente a las nuevas evidencias.Los avances en la tecnología de stents farmacoactivos, en cuanto a la plataforma metálica, polímeros biodegradables y fármacos, los han hecho cada vez menos trombogénicos, permitiendo acortar de forma segura la duración del tratamiento antiagregante plaquetario combinado doble (TAPD) en escenarios de alto riesgo de sangrado, como es el perioperatorio. Los estudios que se detallan en la actualización de la Guía muestran la seguridad de la reducción para 3 meses, o incluso 1 mes, siempre manteniendo uno de los agentes antiagregantes. De esta manera, cuando la evaluación perioperatoria muestra un alto riesgo cardíaco, con el beneficio de la ICP preoperatoria, ya no hay una razón para optar por un stent metálico.

2. El contexto de la angioplastia (electiva vs síndrome coronario agudo) es más relevante que el tipo de stent utilizado.Después de la ICP en el contexto de un síndrome coronario agudo, el riesgo de eventos se mantiene alto durante al menos un año, independientemente del tipo de stent utilizado, lo que justifica un mayor temor cuando existe la necesidad de cirugía no cardiaca antes de este tiempo. En un interesante análisis de más de 26.000 pacientes que requirieron cirugía no cardiaca hasta 2 años después de la ICP, Holcomb et al. observaron que el riesgo de complicaciones cardíacas era mayor entre aquellos pacientes a los que se les indicó ICP en el escenario de un infarto, en comparación con los pacientes tratados de forma electiva. Mientras mayor sea el intervalo entre la ICP y la cirugía, menor es el impacto del contexto de urgencia de la ICP, de modo que en los primeros 3 meses el riesgo es 5,25 veces mayor, entre los 3 y los 6 meses es 2,45 veces mayor, y aún 1,95 veces mayor incluso después de 12 meses (FIGURA 1). En el mismo análisis, el tipo de stent no afectó la tasa de complicaciones postoperatorias. (Holcomb CN, Hollis RH, Graham LA, et al. Association of Coronary Stent Indication With Postoperative OutcomesFollowingNoncardiacSurgery.JAMASurg.2016;151(5):462-469. oi:10.1001/jamasurg.2015.4545).3. Intervalos propuestos entre los procedimientos.Las cirugías electivas deben realizarse después de que se haya cumplido el tiempo ideal de TAPD. Sin embargo, para pacientes con procedimientos propuestos sensibles al tiempo, en los que existe un alto riesgo de hemorragia, el TAPD se puede reducir a 3 meses o incluso a 1 mes. Si hasta hace poco tiempo se recomendaba esperar 6 meses entre la ICP electiva con stent farmacoactivo y la cirugía no cardiaca, hoy en día sí podemos considerar 3 meses para los stents de nueva generación. En situaciones más apremiantes, ya existen evidencias en la interrupción del TAPD dentro de los 30 días, de manera similar a lo que se hace en este contexto para pacientes con stent metálico. Antes de este tiempo, sólo se justifican cirugías no cardíacas urgentes o de emergencia (resumen a continuación en el diagrama de flujo). Para los pacientes que se sometieron a ICP en el escenario agudo, lo ideal es completar 1 año de TAPD antes de las cirugías electivas; sin embargo, cuando se necesiten procedimientos urgentes, el intervalo puede reducirse a 6 meses y, excepcionalmente, a 1 mes. Cabe señalar que cuando se acorta el intervalo de TAPD idealmente planificado, la cirugía no cardiaca debe realizarse preferentemente en hospitales con un equipo de hemodinamia de guardia los 7 días de la semana y las 24 horas del día, siendo obligatoria la monitorización cardiaca.

[avatar user="Lenny Giese" size="thumbnail" align="center" link="file"]Traducido al español por: Lenny Giese Cardiologia Clinica (UNICAMP)[/avatar]