Acidose láctica: mais dicas práticas

Nossas primeiras dicas sobre acidose láctica podem ser vistas neste post.

A solução de Ringer Lactato aumenta o Lactato sérico ?

O Cristaloide ringer lactato muitas vezes é evitado pelo receio de ocasionar acidose láctica ou acúmulo de lactato. Para iniciar, o ringer lactato contém lactato de sódio e não ácido láctico.

Mais importante ainda, mesmo que o lactato de sódio se acumule um pouco, isso é provavelmente uma coisa boa.  O coração e o cérebro são evolutivamente projetados para utilizar o lactato como combustível bioenergético em condições isquêmicas ( Ichai 2014 ).   Nossos ancestrais desenvolveram acidose láctica quando ultrapassavam os ursos, e a evolução desenvolveu maneiras de utilizar este lactato a nosso favor.   Embora estejamos acostumados a pensar em um nível elevado de lactato como algo ruim, na realidade o lactato em si não é o problema. Recentemente, o Nalos 2014 infundiu uma solução concentrada de lactato de sódio em pacientes com insuficiência cardíaca, o que melhorou sua função cardíaca.

Portanto, o problema do acúmulo de lactato pode ser primariamente um problema cosmético.  Com exceção dos pacientes com insuficiência hepática franca, é improvável que o RL aumente o lactato em mais de alguns mM.   O único problema real com isso é que os médicos podem interpretar erroneamente esse aumento nos níveis de lactato

Existem estudos em andamento mais detalhados para avaliar essa interferência ( https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02950753)

O que é acidose láctica de Washout?

Existem ocasiões que em um determinado momento , por exemplo no intra-operatório, o organismo está em desequilíbrio entre oferta e demanda de nutrientes e oxigênio ( clássica definição de choque) , porém como a progressão da acidose láctica é lenta, ainda não se manifesta na gasometria sendo perceptível apenas na UTI durante o pós operatório imediato.

Um exemplo clássico ocorre quando um paciente é submetido à uma cirurgia cardíaca com suporte de Circulação Extra Corpórea ( CEC) e durante o período de anóxia pode se instalar uma choque oculto com elevação  temporária e multi regional do ácido láctico porém não manifestado pelo fato de não possuir perfusão adequada para transportar o ácido láctico até o sítio de coleta da amostra.

Após o paciente retornar para Unidade de Terapia Intensiva, pode ocorrer piora progressiva da acidose láctica sem piora hemodinâmica ou até redução progressivas de Drogas vasoativas sugerindo que este aumento pode ser decorrente de uma lavagem ( Washout) do lactato previamente acumulado . Isto ocorrer pela melhora da perfusão tecidual que lava o lactato acumulado durante a injúria e que ainda não foi depurado. Entretanto , o diagnóstico da acidose láctica de whashout pode ser difícil , mas é sugerida em reavaliações nas primeiras 6 horas, com evidências de que outros parâmetros perfusionais em melhora ( SVO₂, GapCo2, redução progressiva de Drogas vasoativas, paciente despertando adequadamente ). Portanto, o tratamento apenas seria esperar a depuração completa do lactato excedente.

Mais uma vez , essa entidade é um exemplo da necessidade de avaliação global e multi modal . Não devemos tratar alterações laboratoriais isoladamente, mas analisar toda evolução. Quantas vezes notamos médicos aumentado a infusão de drogas vasoativas, prorrogando extubações pós operatórias que se beneficiariam da estratégia de FAST TRACK por alterações isoladas de lactato em situação de Acidose de Washout?

Porém é importante ressaltar, que mesmo aqueles que apresentaram acidose láctica de Washout, apesar de repercutir beneficamente no manejo pós operatório ( extubação , DVA etc) , podem desenvolver mais complicações ( inclusive maior mortalidade) principalmente quando mantém níveis de lactato elevados após 6 a 12 horas do procedimento. Esse dado pode ser explicado pelo fato de hiperlactatemias tardias podem refletir sofrimento celular em algum momento durante o procedimento.

Resumindo:

   
• Pcte em pós-operatório + evolução boa + lactato subindo? Considerar washout. Conduta? Expectante.

Lembretes Finais :

   
• Adrenalina em bomba de infusão e Nitroprussiato de Sódio aumentam lactato sérico por alteração enzimática. Portanto, cuidado com interpretação isolada da hiperlactatemia nos pacientes utilizando essas medicações. Lembrem -se da avaliação multi modal da perfusão tissular pois é o mais importante.
   
• Não se deve interpretar lactato colhido de sangue venoso periférico pois pode refletir apenas o status regional. Preferencialmente amostra arterial, venosa mista ou venosa central .
   
• Não tenham medo da administração de Solução de Ringuer Lactato nas situações de hiperlactatemia pois sua influência no lactato sérico é mínima e esta solução é um cristaloide balanceado muito disponível em nosso meio.
   
• Após coletada a amostra de sangue, evite demoras na análise já que os componentes sanguíneos produzem lactato In Vitro o que pode falsear o resultado.
   
• Podemos dialisar pacientes com acidose láctica importante como suporte, principalmente nas situações que as medidas específicas para o fator desencadeante estão sendo tomadas. A correção da acidose pela hemodiálise é mais benéfica em pacientes com disfunção ventricular esquerda, presença arritmias, vasoplegias importantes e perda da eficiência das catecolaminas pela acidose. Obviamente respeitando a tolerância hemodinâmica para o procedimento. Não que a instabilidade da diálise piorasse o clico de disóxia celular.
   
• Lembrem da entidade de hiperlactatemia de whashout pode ocorrer , principalmente em pós operatórios de cirurgias de grande porte.