O papel do ácido bempedóico no tratamento da hipercolesterolemia

As estatinas são as drogas de escolha para o tratamento da hipercolesterolemia, considerando os inúmeros estudos que demonstraram o seu indiscutível benefício cardiovascular. No entanto, nem sempre se consegue atingir a meta estabelecida com o seu uso, especialmente naqueles pacientes com muito alto risco, ou então não conseguimos manter a terapia devido à intolerância às estatinas. Nestes casos, é preciso ir além e buscar alternativas terapêuticas, como o ezetimiba, o inibidor de PCSK9 ou o mais recente ácido bempedóico.

O ácido bempedóico é um inibidor da enzima ATP-citrato liase, que atua na mesma via intracelular que as estatinas: a via de síntese do colesterol. Na sequência metabólica, esta enzima se encontra antes da HMG-CoA-redutase (inibida pelas estatinas) e cataboliza a síntese de citrato em acetil-CoA. Ao final, portanto, o efeito será o mesmo: diminuição da síntese intracelular de colesterol e consequente aumento da expressão de receptores de LDL-colesterol (LDL-c) na membrana plasmática, levando ao aumento do clearence plasmático de LDL-c.

A droga é atualmente aprovada para uso pelo FDA com a seguinte indicação: na hipercolesterolemia familiar heterozigótica ou na doença cardiovascular estabelecida quando a meta do LDL-c não consiga ser atingida com a dose máxima tolerada de estatina.

No entanto, ainda não há dados que mostrem o possível efeito benéfico do ácido bempedóico no desfecho cardiovascular, o que, obviamente, limita a sua prescrição. Nas indicações citadas acima, faz muito mais sentido, por exemplo, associar ezetimiba ou inibidor de PCSK9, cujas evidências já demonstraram benefício cardiovascular.

Mas, desde 2016, um estudo vem andamento com o objetivo de demonstrar o efeito do ácido bempedóico 180mg uma vez ao dia sobre o desfecho cardiovascular: o CLEAR Outcomes. Trata-se de um ensaio clínico randomizado e multicêntrico.

Foram incluídos 14.014 indivíduos com história de eventos cardiovasculares ou com alto risco para tal; com níveis elevados de LDL-c e com intolerância a pelo menos duas estatinas. Os desfechos primários são: mortalidade cardiovascular, IAM não-fatal, AVC não fatal ou revascularização miocárdica.

Embora seus dados estejam previstos para serem publicados no primeiro semestre de 2023, um press release divulgado neste mês de dezembro de 2022 anunciou o benefício da droga, com significativa redução do desfecho cardiovascular composto.

Entretanto, ainda não é possível avaliar os achados específicos do estudo nem realizar uma análise crítica dos seus resultados. Para isso, precisamos aguardar a divulgação completa do resultado do estudo em 2023. Estamos no aguardo.