Acetazolamida com diurético de alça na IC descompensada

A adição de acetazolamida à terapia diurética de alça resultou em descongestão sistêmica mais precoce e bem-sucedida, em comparação com placebo, na insuficiência cardíaca (IC) aguda descompensada . Este foi o principal resultado do estudo ADVOR, apresentado no ESC 2022 e publicado no NEJM.O que diziam as evidências:Os diuréticos intravenosos são a base do tratamento da IC descompensada com congestão importante. Os diuréticos de alça são comumente usados ​​devido ao seu rápido início de ação e eficácia. No entanto, dados sobre a dosagem ideal, tempo e método de administração são limitados. No estudo DOSE, não foi observada nenhuma diferença no desfecho primário de eficácia com um regime de alta dose, em comparação com um regime de baixa dose de diuréticos IV.(Quer saber mais sobre IC descompensada? Cheque este resumo aqui: https://d3gjbiomfzjjxw.cloudfront.net/quais-os-diferentes-padroes-de-insuficiencia-cardiaca-descompensada/)Como foi o estudo:Conduzido na Bélgica, o ADVOR foi um estudo multicêntrico que randomizou 519 pacientes com IC descompensada e sinais clínicos de hipervolemia e congestão sistêmica para receberem acetazolamida 500mg/dia ou placebo, juntamente com diuréticos de alça intravenosos. Para serem incluídos, além dos sinais clínicos de sobrecarga volêmica (edema, congestão pulmonar, derrame pleural, ascite), os pacientes deveriam ter níveis elevados de peptídeo natriurético (NT-proBNP > 1000 pg/mL ou BNP > 250 pg/mL) e estarem utilizando diurético de alça oral antes da internação.Os principais critérios de exclusão foram:

• SCA ou isquemia como causa de descompensação
• TFG < 20ml/min/1,73m2
• Uso de inibidor de SGLT2
• Choque cardiogênico à admissão
• Uso de inotrópicos e/ou vasopressores

A idade média dos pacientes foi de 78 anos e 62,6% eram homens. A fração de ejeção foi de 43% (média), e a mediana de creatinina 1,5 mg/dL. A acetazolamida na IC descompensada levou a uma maior proporção de pacientes com descongestão bem-sucedida dentro de 3 dias após a randomização quando comparada com placebo (42,2% versus 30,5% , respectivamente; p<0,001). Isso também permitiu reduzir o tempo de internação em 1 dia (p=0,016). Em relação aos desfechos de segurança, não houve diferenças significativas em relação à incidência de hipocalemia, hipotensão, ou o desfecho combinado renal (embora em todos estes o número absoluto de eventos tenha sido maior no grupo acetazolamida). Não houve diferenças em relação à mortalidade ou reinternação por IC nos 3 meses de seguimento.Comentários:O manejo da congestão nos pacientes é um dos pilares do tratamento dos pacientes com IC descompensada. Neste sentido, o estudo ADVOR traz evidência de uma estratégia que pode ser eficaz com uso de acetazolamida na IC descompensada, levando a uma redução mais rápida da congestão e menor tempo de hospitalização.No entanto, é preciso enumerar algumas limitações importantes:

• O número de participantes é relativamente pequeno, e isso pode ter influenciado no resultado “neutro” dos desfechos de segurança, onde o grupo acetazolamida apresentou mais hipotensão e hipocalemia em números absolutos, mas sem diferença estatisticamente significativa.
• Os resultados podem não ser aplicáveis para pacientes com IC recém-diagnosticada, já que todos os indivíduos incluídos estavam em uso domiciliar de pelo menos 40mg de furosemida (ou equivalente).
• Por fim, a exclusão de pacientes que recebiam inibidores de SGLT2, já que se espera que cada vez mais pacientes com IC façam uso crônico destas medicações. A acetazolamida é um inibidor da anidrase carbônica, que inibe a reabsorção de íons sódio e bicarbonato no túbulo proximal renal, mesmo sítio de ação dos iSGLT2.

Referências:1- Mullens W, Dauw J, Martens P, et al., em nome do Grupo de Estudos ADVOR. Acetazolamida na Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada com Sobrecarga de Volume. N Engl J Med 2022;Aug 27:[Epub ahead of print].2- Editorial: Felker GM. Novas estratégias de descongestionamento em um cenário de insuficiência cardíaca em evolução. N Engl J Med 2022;Aug 27:[Epub ahead of print] .