Abordagem inicial da hiperprolactinemia

A hiperprolactinemia é o distúrbio hormonal mais frequente do eixo hipotálamo-hipófise. Galactorreia (espontânea ou a expressão) e hipogonadismo (alterações menstruais, infertilidade e redução de libido) são as características clínicas. Nos homens, ginecomastia pode ser observada. Diante desses achados, é necessário investigar a causa e definir o tratamento. Então vamos lá: qual a abordagem inicial da hiperprolactinemia?

Causas

Por definição, a hiperprolactinemia é uma anormalidade laboratorial, podendo ser relacionada a causas fisiológicas (gravidez e lactação), farmacológicas (por redução da atividade dopaminérgica – antipsicóticos – aumento da atividade serotoninérgica – antidepressivos – ou estímulo direto – estrógenos) e patológicas (prolactinomas e pseudoprolactinomas). Condições endócrinas como hipotireoidismo, insuficiência adrenal e síndrome dos ovários policísticos também podem causar hiperprolactinemia. Insuficiência renal crônica e cirrose hepática também fazem parte das possíveis etiologias. Além dessas, ainda temos a hiperprolactinemia idiopática, quando não é possível identificar uma causa para a hiperprolactinemia.

Avaliação laboratorial

Além da determinação da prolactina (PRL) com pesquisa de macroprolactina, devemos solicitar avaliação de TSH, T4 livre e creatinina para avaliação de causas secundárias. Dosagem de IGF-1 é recomendada na presença de adenoma hipofisário, considerando a possibilidade de cossecreção. β-hCG é obrigatória em qualquer mulher em idade fértil com amenorreia, ainda que negue a possibilidade de gravidez.

Encontramos correlação entre os níveis séricos de prolactina e a causa da hiperprolactinemia. A maioria dos casos por compressão da haste hipofisária, fármacos ou doenças sistêmicas apresenta níveis de PRL < 100 ng/mℓ. Por outro lado, prolactinomas apresentam valores > 100 ng/mℓ, havendo correlação entre o tamanho do tumor e valores de PRL, com os macroprolactinomas (>1cm) tipicamente associados a valores de PRL > 250 ng/mℓ. Exceções podem ocorrer, demandando abordagem particular e fugindo ao escopo deste artigo.

Exames de Imagem

Excluídas causas secundárias para a hiperprolactinemia, o exame de imagem recomendado é a ressonância magnética (RM) de sela túrcica com contraste. Devemos atentar que pelo menos 10% da população pode ter um adenoma hipofisário, porém, em geral, trata-se de tumores não funcionantes com menos de 6mm. Nas deficiências hormonais primárias, particularmente no hipotireoidismo, pode ocorrer hiperplasia hipofisária, porém essa condição determina aumento homogêneo da glândula, sem a imagem de adenoma. Como dito anteriormente, o achado da RM deve ser correlacionado com os valores da PRL sérica. Uma desproporção entre estes achados deve levantar a possibilidade de compressão de haste (pseudoprolactinoma).

Tratamento

A abordagem terapêutica inicial da hiperprolactinemia vai depender da correta identificação da causa. O tratamento farmacológico com agonista dopaminérgico, particularmente a Cabergolina, é a opção de primeira linha. Nos microprolactinomas, a indicação de iniciar tratamento está ligada a presença de sintomas. Já nos macroadenomas, o tratamento está sempre indicado, considerando o risco de crescimento do tumor, além da sintomatologia. Para as causas secundárias, a melhor opção será a correção da condição subjacente. A neurocirurgia fica reservada para os pseudoprolactinomas ou para casos refratários aos agonistas dopaminérgicos.