Abordagem do hipotireoidismo em situações especiais: novas recomendações

O hipotireoidismo está entre as doenças endócrinas de maior prevalência e, justamente por esse motivo, é importante que médicos das mais diversas especialidades, saibam identificar e tratar os pacientes hipotireoideos. Apesar do tratamento com reposição de levotiroxina ser relativamente simples, alguns casos podem acabar se tornando um desafio, seja no que se refere à decisão de tratar ou à dificuldade para atingir a faixa alvo de TSH. Neste mês de novembro foram publicadas novas recomendações sobre o manejo de adultos com hipotireoidismo primário em situações especiais, elaboradas pelo Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Veja a seguir as principais recomendações:

01. Diagnóstico de hipotireoidismo em idosos:

O hipotireoidismo franco é definido pelo aumento dos níveis de TSH e diminuição dos níveis de T4 livre. Por sua vez, o diagnóstico de hipotireoidismo subclínico em idosos deve ser determinado com base nos valores de TSH específicos para a idade e após uma medição repetida do TSH (após 03 meses). Autoanticorpos (anti-TPO) devem ser solicitados em caso de hipotireoidismo franco ou hipotireoidismo subclínico.

02. Avaliação complementar em idosos:

Pacientes idosos, em particular, podem apresentar exames laboratoriais anormais associados ao hipotireoidismo; portanto, a avaliação desses pacientes deve incluir, antes da decisão do tratamento, um hemograma completo, níveis séricos de sódio, colesterol total e colesterol de lipoproteína de baixa densidade, valores de glicemia e marcadores de doença hepática gordurosa não alcoólica.

03. Quando tratar o hipotireoidismo no idoso?

Todos os pacientes idosos com hipotireoidismo franco devem receber tratamento. Nos casos de hipotireoidismo subclínico em pacientes com idade a partir de 65 anos, o tratamento deve ser individualizado e considerado quando TSH persistentemente acima de 10 mUI/L. No entanto, para aqueles pacientes com idade acima de 80 anos ( e principalmente acima de 85 anos), a vigilância com seguimento da função tireoidiano parecer ser a melhor opção.

04. Como tratar o hipotireoidismo em idosos?

A droga de escolha para a terapia de reposição hormonal em idosos é a levotiroxina (LT4), enquanto a terapia combinada com T3 deve ser evitada nessa população. Idosos saudáveis com idade <80 anos podem iniciar um regime de reposição de dose completa, enquanto para indivíduos mais velhos (particularmente aqueles com comorbidades subjacentes), um regime de reposição parcial com doses iniciais mais baixas (12,5-25 μg) é uma opção mais segura. A dose de levotiroxina deve ser ajustada a cada 4–8 semanas considerando como valor-alvo um nível de TSH entre 2,0 e 6,0 mIU/L.

05. Quando tratar o hipotireoidismo subclínico em pacientes com doença cardíaca?

Pacientes mais jovens (<65 anos de idade) com doença cardíaca ou com alto risco cardiovascular, apresentando hipotireoidismo subclínico devem ser tratados quando os níveis séricos de TSH forem ≥ 10 mIU/L para evitar os riscos de insuficiência cardíaca, disfunção endotelial, eventos coronarianos e morte. O tratamento também deve ser considerado se TSH > 7,0 mIU/L para evitar o risco de mortalidade por doença coronariana.

06. Como manejar os casos de hipotireoidismo refratário?

Hipotireoidismo refratário é um termo usado para pacientes que requerem doses diárias de levotiroxina acima de 2,5 μg/kg ou 250-300 μg/dia. Nesses casos deve-se verificar a adesão e correta administração do medicamento, reavaliar se a dose é adequada para o peso corporal do paciente; certificar-se de que não esteja sendo ingerida com alimentos, bebidas, café, leite, mamão, fibras ou produtos que contenham soja; investigar drogas potenciais que afetam a necessidade de levotiroxina e excluir condições médicas que interfiram na absorção pelo TGI.Deve-se considerar realizar o teste de absorção oral de LT4 para discriminar entre má absorção gastrointestinal versus pseudomáabsorção.

07. Associação T4 + T3

Em pacientes com sintomas persistentes, apesar de exame laboratoriais normais, deve-se evitar a terapia combinada de T4+T3, considerando que até o momento não há evidências sólidas que mostrem vantagem sobre o uso de LT4 isoladamente.