A mágica da randomização

Costuma-se falar na nossa prática clínica, visitas à beira-leito, coberturas de congressos e mesas redondas sobre a importância dos ensaios clínicos randomizados (ECR) na geração de evidências sólidas para embasar nossas condutas. Ainda que dados de registros e nosso senso comum possam nos guiar, nada substitui a incomparável mágica da randomização.

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O ensaio clínico randomizado, apesar de ter se consagrado ultimamente nos últimos 30 anos, não é um desneho de estudo tão novo assim. Data do século XVIII um dos primeiros relatos de ensaio clínico randomizado, com o experimento de James Lind, médico da marinha escocesa, no tratamento do escorbuto. Hoje, a maioria das principais evidências das diretrizes e sobretudo de aprovação de medicamentos para uso em humanos partem dos ensaios clínicos randomizados (embora, em algumas áreas terapêuticas, infelizmente faltem estudos randomizados adequados). Mas afinal, o que existe de tão especial na mágica da randomização?

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O ensaio randomizado tem como característica singular a possibilidade de gerar dois grupos comparáveis, com equilíbrio em todas as características exceto o tratamento sob estudo. Vamos da um exemplo para facilitar. Suponha que em seu ambulatório você se depare com pacientes com doença arterial coronária (DAC) crônica multi-arterial com indicação de revascularização. Alguns pacientes são indicados para angioplastia, enquanto uma parte vai para cirurgia de revascularização. Pergunta: será que estes dois grupos de pacientes são semelhantes? Resposta: não! Pelo simples fato de que, ao escolher um determinado tratamento, são levadas em conta características clínicas como por exemplo, idade e co-morbidades. Em geral, pacientes escolhidos para angioplastia tendem a ter um perfil de co-morbidades maior e idade mais avançada do que aqueles escolhidos para cirurgia. Ao se comparar a mortalidade entre os grupos, teremos a falsa noção de que a cirurgia resultou em uma menor mortalidade, quando na verdade essa menor mortalidade foi apenas pelo fato de o grupo de pacientes selecionado para aquele tratamento ser intrinsecamente menos grave.

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gora, suponha no seu ambulatório você tenha pacientes com DAC multi-arterial, com condições técnicas e risco aceitável para os dois procedimentos de revascularização, e que concordem em participar do estudo. O paciente, independente de qualquer característica sua, é alocado ao acaso (ou seja, sorteado) para um dos dois tratamentos. Nesse caso, os dois grupos terão pacientes semelhantes? Resposta: sim! Pelo simples fato de que, ao sortear, você está dando igual possibilidade de o paciente cair em qualquer um dos grupos, de tal maneira que, após centenas de pacientes sorteados, os dois grupos permanecerão equilibrados (Figura).

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Dessa forma, até hoje, o estudo randomizado ainda é o padrão-ouro na determinação de efeitos de tratamentos. Isso porque, ao se comparar os tratamentos em questão, teremos grupos de pacientes completamente equilibrados e semelhantes em todas as características, exceto o tratamento em si. Com isso, qualquer efeito observado (como menor mortalidade), pode ser considerado como causado pelo tratamento, e não pelas características diferentes entre os grupos. Esta é a grande mágica da randomização.

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REFERÊNCIAS

Collins R, Bowman L, Landray M, Peto R. The Magic of Randomization versus the Myth of Real-World Evidence. N Engl J Med. 2020 Feb 13;382(7):674-678. doi: 10.1056/NEJMsb1901642. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMsb1901642?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed

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