A dose de enalapril usada no estudo PARADIGM-HF foi errada?

Uma das críticas mais frequentes sobre o desenho do PARADIGM-HF é de que a dose-alvo do Enalapril no grupo controle, de 10 mg em duas tomadas (BID), pode ter sido proporcionalmente inferior à dose-alvo da Valsartana. Essa questão é baseada na comparação do PARADIGM-HF com um estudo de grande impacto na IC, o CONSENSUS, que utilizou Enalapril 20mg BID como dose-alvo. Os autores do PARADIGM-HF justificam que apenas 22% dos pacientes do CONSENSUS atingiram essa meta, e que outros estudos maiores que o sucederam, como o SOLVD e o V-HeFT II, utilizaram Enalapril 10mg BID como dose-alvo.

Para fins comparativos, a dose média de Enalapril foi de 18,9mg/d no PARADIGM-HF, 18,4mg no CONSENSUS, 16,6mg no SOLVD e 15mg no V-HefT II. Um estudo grego publicado no JACC em 2000, comparou Enalapril 10mg BID (média de 17,9mg) contra 30mg BID (média de 42,5mg) em 248 portadores de ICFER e não encontrou diferença de mortalidade nem de outros desfechos clínicos. Nesses grupos, respectivamente 72,5% e 32,5% dos pacientes atingiram suas doses-alvo ao final de três meses de seguimento.

Críticos ao PARADIGM-HF argumentam que a dose-média de 20mg pode ser mais eficaz do que a dose fixa de 20mg e questionam se o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) não foi menos intenso no grupo controle. Em resumo, existe margem para divergências neste ponto. A diretriz Americana de IC aceita as duas posologias como alvo de Enalapril, tanto 10 quanto 20mg BID, enquanto que a Européia recomenda a dose-alvo do CONSENSUS, ou seja, 20mg BID. Vale lembrar que os europeus foram um pouco mais restritivos na indicação do Sacubitril/Valsartana, recomendando somente para os persistentemente sintomáticos a despeito de terapia com iECA, diferente dos americanos que autorizaram a já iniciar o bloqueio do SRAA direto pela droga.

Resumindo:

• Baseado em estudos prévios e na prática clínica, menos da metade dos doentes do PARADIGM-HF teriam tolerado Enalapril 20mg BID e, portanto, parece improvável que a conclusão do estudo seria tão diferente.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

Sabe MA, Jacob MS, Taylor DO. In Reply: The PARADIGM-HF trial. Cleve Clin J Med. 2016 Mar; 83(3):167-8.

Vilela-Martin JF. Spotlight on valsartan–sacubitril fixed-dose combination for heart failure: the evidence to date. Drug Des Devel Ther. 2016; 10: 1627–1639.

Nanas JN, Alexopoulos G, Anastasiou-Nana MI, et al. Outcome of patients with congestive heart failure treated with standard versus high doses of enalapril: a multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2000;36(7):2090–2095.