A combinação de Ácido Bempedoico e Fenofibrato pode levar a redução importante do HDL.

A hipercolesterolemia, caracterizada por níveis elevados do colesterol LDL no sangue, é um fator de risco bem estabelecido para doenças cardiovasculares. Nos diversos guidelines, estratégias terapêuticas combinadas, como o uso de estatinas associadas a outros agentes hipolipemiantes, têm sido amplamente adotadas para buscar metas lipídicas cada vez mais baixas buscando redução do risco cardiovascular. Contudo, um artigo recente publicado no New England Journal of Medicine (NEJM) levanta uma preocupação: a redução significativa dos níveis de colesterol HDL em pacientes submetidos a esse tipo de tratamento combinado.

Um baixo nível plasmático de colesterol HDL é um preditor forte e independente de doença arterial coronária. Níveis <20 mg/dl são incomuns e geralmente estão relacionados a distúrbios genéticos primários, como nas deficiências de ABCA1 e LCAT, proteínas implicadas nas principais etapas do metabolismo do HDL. As formas secundárias de deficiência grave de colesterol HDL têm sido associadas ao uso de esteroides anabolizantes, hipertrigliceridemia, obesidade, diabetes, sedentarismo e tabagismo.

No artigo, os autores descrevem o caso de um homem de 55 anos com hipercolesterolemia familiar heterozigótica, com histórico de intervenções coronárias percutâneas múltiplas, intolerância a estatinas e obesidade. O paciente vinha em uso de evolocumabe, ezetimiba e fenofibrato, quando foi adicionado o ácido bempedóico, o que resultou em níveis de colesterol LDL abaixo 55 mg/dl, alcançando a meta proposta. Contudo, após 6 meses de acompanhamento, foi notada uma diminuição significativa do HDL (em aproximadamente 50%). Esta tendência continuou nos meses seguintes, atingindo um nadir de 5 mg/dl. Na avaliaçao de possíveis causas secundárias, foi levantada uma possível interação dos fibratos com algum dos outros medicamentos (já é conhecida a interação entre fibratos e diuréticos ou agonistas do PPARγ como causadora de reduções transitórias no nível de colesterol HDL). Com a interrupção do fenofibrato, ocorreu uma recuperação rápida e completa dos níveis de colesterol HDL e de apolipoproteína A1.

Diante desses achados, os autores revisaram seus registros e encontraram três outros casos com diminuição dos níveis de colesterol HDL quando fenofibrato e ácido bempedoico foram associados. O mecanismo de interação entre esses agentes é desconhecido, mas reversível com a descontinuação de um deles. Os pesquisadores relataram que, em uma coorte de pacientes acompanhados por 12 meses, a combinação de estatinas com inibidores de PCSK9 resultou em uma redução média de 15% nos níveis de HDL, enquanto a associação com ezetimiba levou a uma queda de aproximadamente 10%. Esses achados contrastam com o uso isolado de estatinas, que geralmente não impacta negativamente o HDL ou até promove um leve aumento. A análise sugere que o mecanismo subjacente pode estar relacionado à supressão excessiva da produção de lipoproteínas pelo fígado, afetando tanto o LDL quanto o HDL.

O estudo reforça a complexidade do manejo da hipercolesterolemia e a importância de uma abordagem equilibrada no uso de terapias combinadas. Embora a redução do LDL permaneça um objetivo central, os médicos devem estar atentos aos efeitos colaterais no HDL e seus possíveis impactos na saúde cardiovascular.

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