Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) resistente x refratária

O termo hipertensão arterial sistêmica (HAS) resistente é usado desde o início da década de 60 para identificar pacientes com dificuldade para tratar hipertensão. Atualmente o termo tem sido utilizado para definir a falência do controle pressórico apesar do uso de ≥ 3 agentes anti-hipertensivos de diferentes classes, incluindo um diurético. Em 2008, a AHA estendeu a definição a pacientes cuja PA não está controlada com 3 medicações, mas controlada com ≥ 4 drogas, definido assim como sendo HAS resistente controlada. Frequentemente, o termo hipertensão refratária tem sido usado de forma semelhante à HAS resistente referindo-se a pacientes com dificuldade para tratar a hipertensão. Alguns centros utilizam o termo aparente HAS resistente baseado no número de medicações sem levar em consideração causas comuns de pseudoresistência como medida inadequada da PA, HAS do jaleco branco e má aderência.

Recentemente, o termo HAS refratária vem sendo utilizado em um pequeno grupo de pacientes que são realmente considerados refratários ao tratamento, definido como falência para se obter controle pressórico em vigência da terapia anti-hipertensiva máxima. Alguns centros definem como sendo falência no tratamento após 3 meses de cuidados com especialista em hipertensão, estando com PA não controlada apesar do uso de ≥5 diferentes classes de anti-hipertensivos, ou mais rigorosamente, falência de ≥5 diferentes classes de anti-hipertensivos incluindo clortalidona e espironolactona.

A prevalência da HAS resistente é, aproximadamente, 10 a 20% de todos os pacientes portadores de HAS, sendo ainda mais elevada em paciente de origem africana, em portadores de sobrepeso ou obesidade, idosos e portadores de doença renal crônica, apresentando pior prognóstico em relação aos hipertensos.

A HAS refratária tem prevalência de aproximadamente, 3% dos pacientes com HAS resistente e 0,5% de todos os hipertensos. Alguns estudos evidenciaram maior HAS do jaleco branco assim como maiores níveis de PA ambulatorial quando comparados a HAS resistente, porém, a prevalência de pseudoresistência nessa população ainda não foi totalmente avaliada. Quando comparado aos portadores de HAS resistente, são mais jovens e mulheres. Nenhum estudo avaliou o prognóstico em HAS refratária, porém estima-se que apresente risco cardiovascular mais elevado.

Interessante notar que, embora a causa da HAS resistente seja multifatorial, diversos estudos atribuem a retenção de liquido como um fator primordial. Assim, o sucesso no controle da PA nos pacientes com HAS resistente requerem intensificação na terapia diurética. Já a HAS refratária parece ser menos dependente de volume. Foi observado que a FC em repouso está mais elevada nessa população. Além disso, o aumento da excreção de metanefrinas na urina de 24 horas, o aumento da resistência vascular e a redução da variabilidade cardíaca sugerem um componente da atividade simpática envolvida na sua patogênese.

Resumo da ópera:

• HAS resistente - falência do controle pressórico apesar do uso de ≥ 3 agentes anti-hipertensivos de diferentes classes, incluindo um diurético.
• HAS refratária - falência de ≥5 diferentes classes de anti-hipertensivos incluindo clortalidona e espironolactona.

Comentário: Essa diferenciação entre resistente e refratária, já adotado em alguns centros no Brasil, pode trazer melhores esclarecimentos sobre a fisiopatologia do hipertenso de difícil controle assim como melhor entendimento sobre a terapêutica anti-hipertensiva nessa população. Será que esse conceito será incorporado nas próximas diretrizes?

Referência: Refractory Hypertension: A Novel Phenotype of Antihypertensive Treatment Failure, Hypertension, published online April 18, 2016.