Insuficiencia cardíaca y nefropatía: ¿cómo manejar?

Los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) e insuficiencia renal crónica avanzada (IRC), con una tasa de filtración glomerular <30 ml / min por 1,73 m2 y sin la terapia de sustitución renal, constituyen un número importante de pacientes con peor pronóstico debido a estas morbilidades. En los pacientes en IC y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida (ICFEr) la prevalencia de la IRC avanzada es aproximadamente el 10%. A pesar de la alta prevalencia, estos pacientes no se incluyen con frecuencia en estudios clínicos de terapia medicamentosa. Una revisión reciente discute las limitaciones de los estudios publicados en esa población y ofrece una guía de tratamiento para estos pacientes.

Limitaciones del tratamiento de la IC en esta población:

Poca representación en ensayos clínicos - los ensayos clínicos que se destinan a pacientes con ICFEr e IRC son poco comunes y la evidencia termina siendo exploratoria de poblaciones sin IRC o con IRC leve.

Limitación en el entendimiento de la proteinuria - a pesar del creciente reconocimiento de la importancia de la proteinuria en la evaluación de la disfunción renal en pacientes con ICFEr, los estudios que evaluaron el tratamiento medicamentoso de ICFEr que contemplaron proteinuria no reportaron datos referentes a proteinuria durante el tratamiento.

La falta de estandarización de las definiciones -el deterioro de la función renal en pacientes con ICFEr puede deberse a varios factores, como descompensación del cuadro e incluso de la introducción de los inhibidores del sistema renina angiotensina. Las definiciones del grado, del tiempo y de la rapidez de declinación de la función renal varían, dificultando una estandarización.

La confusión en los resultados - muchos resultados en los estudios observacionales pueden ser limitados por confundidores como: pacientes muy enfermos, frágiles y de peor pronóstico, los cuales pueden no recibir el tratamiento medicamentoso optimizado debido a la preocupación de eventos adversos. Esto puede atribuir un beneficio del tratamiento medicamentoso, cuando en realidad no se tiene en cuenta el estado basal del paciente.

Preocupación con eventos adversos - muchos medicamentos pueden causar eventos adversos en pacientes con IRC avanzada que afectan el riesgo-beneficio del uso de ciertos medicamentos para esa población.

Considerando la expectativa de vida limitada y las comorbilidades, a menudo experimentadas por estos pacientes asociada a la evidencia limitada de ensayos clínicos, muchos médicos pueden ser disuadidos de iniciar la terapia medicamentosa optimizada en esa población y con ello, estos pacientes acaban no recetando la terapia recomendada por las directrices .

Terapia Medicamentosa

En cuanto al tratamiento medicamentoso optimizado de ICFEr en pacientes con IRC avanzada (Tasa de filtración glomerular <30 ml / min por 1,73 m2), la figura abajo resume las dosis recomendadas y la monitorización necesaria en estos pacientes:

Manejo de la IC en los pacientes con disfunción renal grave, IECA- inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, BRA- bloqueador del receptor de angiotensina, INRA- inhibidor del receptor de la angiotensina y neprilisina, ARM - antagonistas de los receptores mineralocorticoides

Otros tratamientos a considerar

Los nuevos potasio binders, como patiromer y el cicloilicato de sodio, pueden mejorar la hipercalemia asociada al uso de los inhibidores del sistema renina-angiotensina, particularmente en las poblaciones con IRC. Ellos actúan para remover potasio por el intercambio de cationes por potasio en el colon distal, quelando el potasio y aumentando su excreción fecal. Sin embargo, estas terapias también exigen la evaluación de los posibles eventos adversos, como la unión de medicamentos orales concomitantes, la incomodidad gastrointestinal, la hipomagnesemia y el empeoramiento del edema.

Dispositivos implantables - El uso de dispositivos en pacientes con ICFEr e IRC avanzada es controvertido, incluso con el beneficio demostrado en pacientes con IC. Un análisis secundario del Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II no demostró disminución de la mortalidad de la terapia con cardiodesfibriladores implantables (CDI) en pacientes con tasa de filtración glomerular <35 ml / min por 1,73 m2. Aunque un estudio mostró una mejora de la tasa de filtración glomerular con terapia de resincronización cardíaca en aquellos pacientes con IRC con tasa de filtración glomerular entre 15 y 29 ml / min por 1,73 m2, ningún estudio específicamente evaluó el beneficio de la terapia de resincronización cardiaca IRC avanzada. En esta población, factores como la expectativa de vida y los riesgos periprocedimientos deben ser equilibrados al considerar el potencial beneficio de los implantes de dispositivos.

En conclusión, la falta de evidencia de alta calidad para la terapia medicamentosa optimizada en pacientes con ICFEr y enfermedad renal crónica avanzada deja pocas opciones para el manejo de esta vulnerable población. La terapia medicamentosa optimizada es extrapolada de las recomendaciones en pacientes con ICFEr sin enfermedad renal, con algunas particularidades ya descritas arriba. Claramente, ensayos clínicos adecuados con la evaluación, monitorización y seguimiento son necesarios para evaluar los beneficios de estas terapias.

Referencia

AM Hein, JJ Scialla, Edmonston D, Cooper LB DeVore AD Mentz RJ. Medical Mangement of heart Failure With Reduced Expulsión Fraction in Patients con AdvancedRenal Disease. JACC Heart Failure. 2019 May, 7 (5): 371-382.