10 novidades da Diretriz Americana de IC 2022

No início de abril/2022 foi apresentada no Congresso Americano de Cardiologia (ACC.22) em Washington DC a nova diretriz americana de insuficiência cardíaca. A última diretriz completa sobre o tema tinha sido lançada em 2013, e desde então, somente algumas atualizações haviam sido apresentadas.Vamos trazer aqui os 10 pontos principais sobre essa nova diretriz americana, e algumas diferenças em relação à última atualização da diretriz brasileira de 2021.

1. Agora o fluxograma para tratamento de IC FER contempla inibidores de SGLT-2 como 4ª classe fundamental no tratamento de todos pacientes! Todos os 4 pilares do tratamento da IC FER (vasodilatador, betabloqueador, antagonista de receptor mineralocorticóide - ARM e inibidores de SGLT2) aparecem agora como indicação classe I. Em relação aos vasodilatadores, diferente da diretriz brasileira, eles recomendam o uso preferencial de Sacubitril-Valsartana (INRA), ao invés de IECA ou BRA. Hidralazina e nitrato para afrodescendentes refratários ao tratamento inicial, Ressincronizador para pacientes com QRS > 150ms e BRE e Cardiodesfibrilador Implantável (CDI) principalmente para pacientes com miocardiopatia isquêmica e FE <= 35% mantém indicação classe I. Além desses, ivabradina entra como opção para aqueles com FC > 70 como indicação IIa, e digoxina, Omega-3 poli-insaturados (PUFA), vericiguat e drogas para redução de potássio entram como IIb.
2. Novas recomendações para o tratamento da IC FEP (FE ≥ 50%): diuréticos se necessário e controle de PA entram como recomendação classe I; iSGLT2 e controle de FA entram como IIa. As demais medicações entraram como recomendação IIb: INRA, ARM e BRA. Aqui mais algumas diferenças em relação à brasileira. Nesta, ARM entraria como IIa, e BRA como IIb. INRA e iSGLT2 ainda não foram contemplados nessa última versão brasileira.
3. IC com FE levemente reduzida (41-49%), iSGLT2 entra como recomendação IIa! Todas as demais tem recomendação IIb (IECA, BRA, INRA, Bbloq, ARM). Diferente da brasileira de 2021, que coloca tudo como IIa. Aqui eles justificam iSGLT2 pelo Emperor Preserved (que não havia sido publicado quando lançada a diretriz brasileira) como tendo uma evidência melhor que os demais.
4. IC com FE melhorada seria aqueles com IC FER prévia, que agora ficou com FE > 40%. Esses pacientes devem continuar o tratamento para IC FER. Indicação classe I, assim como a brasileira - devemos manter as drogas com impacto em desfechos.
5. Foram criadas declarações de quais intervenções são mais custo-efetivas. As principais são: INRA, betabloqueador, ARM e iSGLT2 para IC FER; CDI e TRC quando indicados!
6. Amiloidose cardíaca tem novas recomendações para tratamento, incluindo screening para cadeias leves monoclonais, cintilografia óssea, sequenciamento genético, terapia estabilizadora de tetrâmeros (ex.: tafamidis) e anticoagulação. Recomendações semelhantes às apresentadas na diretriz brasileira de amiloidose, discutidas aqui.
7. Evidências reforçam que aumento de pressões de enchimento, avaliadas de forma não invasiva ou invasiva, são importantes para diagnóstico de IC, se a FE VE > 40%. Essa avaliação poderia ser realizada com ecocardiograma, que seria um método acessível, com elevação da relação E/e'. Aumento de BNP poderia auxiliar no diagnóstico. E métodos invasivos seriam uma opção, com medidas hemodinâmicas diretras. Avaliação pode ser feita em repouso ou no esforço.
8. Paciente com IC avançada deve ser encaminhado para um centro especializado de IC para avaliação da necessidade de terapias avançadas ou cuidados paliativos. É o que traz também a diretriz brasileira! Reforçam a importância do mnemônico I NEED HELP (ver esse post).
9. Prevenção primária é importante para pacientes “em risco para IC” (estágio A) ou “pré-IC” (estágio B).
10. A diretriz americana traz também novas recomendações de tratamento específico para casos de IC associados a certas comorbidades, como deficiência de ferro, anemia, hipertensão, doenças do sono, DM tipo 2, FA, DAC e malignidade.

Referência:

Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, Deswal A, Drazner MH, Dunlay SM, Evers LR, Fang JC, Fedson SE, Fonarow GC, Hayek SS, Hernandez AF, Khazanie P, Kittleson MM, Lee CS, Link MS, Milano CA, Nnacheta LC, Sandhu AT, Stevenson LW, Vardeny O, Vest AR, Yancy CW. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022.