Vulvovaginites - uma revisão sobre as causas mais frequentes

Corrimento vaginal é uma das principais queixas das pacientes em consultórios de Ginecologia, ambulatórios e unidades básicas de saúde. Tradicionalmente, as vulvovaginites mais comuns perfazem três diagnósticos que devem ser sempre considerados: vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase.

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Vaginose bacteriana

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É uma condição que ocorre por desequilíbrio da microbiota vaginal normal. Trata-se da vulvovaginite mais frequente. Ocorre por alcalinização vaginal excessiva, culminando com redução dos lactobacilos e proliferação de bactérias anaeróbias, cuja principal representante é a Gardnerella vaginalis. A exposição frequente ao sêmen, saliva e água aumentam a sua ocorrência.

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O quadro clínico é de leucorreia acinzentada com mau odor. Os anaeróbios liberam putrescina e cadaverina provocando o odor característico de pescado. As pacientes não costumam relatar sintomas irritativos locais como prurido e ardência. Ao exame físico verifica-se uma leucorreia acinzentada de aspecto fluido. As paredes vaginais não costumam apresentar hiperemia ou outros sinais inflamatórios. Pode ser útil para o diagnóstico a fita de pH evidenciando que o meio vaginal está mais alcalino do que o usual (pH > 4,5). Outra propedêutica que também pode ser útil é o teste das aminas (ou teste de Whiff), em que o contato da secreção com o hidróxido de potássio (KOH) leva à volatilização das aminas com maior percepção do odor provocado pelos anaeróbios. O exame da lâmina revela diminuição de lactobacilos, poucos leucócitos e as famosas células indicadoras ou alvo ou ainda clue cells (figura 1).

Figura 1 – clue cells (ou células-alvo, ou indicadoras)

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O tratamento indicado pela diretriz oficial do Ministério da Saúde é o metronidazol 500 mg por via oral a cada 12 horas por 7 dias. Outra opção é o metronidazol na forma de gel ou geleia vaginal com uso de um aplicador à noite por 5 dias.

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Candidíase

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É uma vulvovaginite causada por um fungo comensal da microbiota vaginal denominado Candida. A principal espécie envolvida nas candidíases não complicadas é a Candida albicans. É mais frequente em pacientes com diagnóstico de diabetes ou imunossupressão.

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O quadro clínico é de leucorreia esbranquiçada de consistência pastosa associada à ardência e/ou prurido vulvovaginal. Não há queixa de mau odor. Ao exame físico verifica-se sinais de inflamação nas paredes vaginais e presença da leucorreia esbranquiçada e pastosa, com aspecto semelhante ao queijo cottage. O pH vaginal é normal (pH < 4,5) e o teste de Whiff será negativo. O exame da lâmina evidencia as hifas e/ou outras estruturas fúngicas (figura 2).

Figura 2 – Exame a fresco com hifas em paciente com candidíase

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O tratamento pode ser realizado com miconazol na forma de creme vaginal (um aplicador à noite por 7 dias) ou nistatina, também na forma de creme vaginal, por 14 noites. Outra opção é o fluconazol 150 mg por via oral em dose única. Outros agentes imidazólicos ou triazólicos também podem ser usados.

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Tricomoníase

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É uma vulvovaginite causada pelo protozoário Trichomonas vaginalis e que ocorre por transmissão através do contato sexual. Assim como a Gardnerella vaginalis, o metabolismo do Trichomonas vaginalis é anaeróbio. Como é considerada uma infecção sexualmente transmissível, os fatores de risco são os mesmos deste grupo de patologias: pacientes que não utilizam preservativos nas relações, múltiplos parceiros ou parceria exposta.

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O quadro clínico é de leucorreia abundante de cor esverdeada, podendo apresentar mau odor e sintomas irritativos vulvovaginais com prurido e ardência. Ao exame físico verifica-se sinais de inflamação vaginal associada a corrimento fluido e abundante. O ambiente vaginal costuma ser mais alcalino do que o usual (pH > 4,5) e o teste de Whiff pode ser positivo. O exame da lâmina evidencia múltiplos leucócitos e a presença de protozoários flagelados móveis (figura 3).

Figura 3 – Protozoários flagelados móveis

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O tratamento é o metronidazol, 2 gramas por via oral em dose única ou ainda 500 mg por via oral a cada 12 horas por 7 dias. É necessário convocar e tratar também a(s) parceria(s) sexual(is). Também é importante oferecer rastreamento para outras infecções sexualmente transmissíveis.

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As vulvovaginites são motivos frequentes de consultas médicas. É importante o conhecimento dos principais tipos, bem como o seu manejo, para adequada condução e resolução dos sintomas relatados pelas pacientes.

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Referência

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MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília: Ministério da Saúde, 2015.

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MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.  Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde, 2022.

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