Toxoplasmose na gestação: o que mudou com a diretriz de 2022?

A toxoplasmose é uma doença infecciosa causada pelo protozoário Toxoplasma gondii, de alta prevalência no Brasil e no mundo. A transmissão pode ocorrer através das fezes de gatos, carnes mal assadas, queijos, verduras mal lavadas e por contaminação direta ao manipular terra em jardins ou hortas. Em 2022 o Ministério da Saúde publicou o Manual de Gestação de Alto Risco alterando algumas diretrizes em relação ao tema.

O grande problema é a primoinfecção na gestação. O Toxoplasma gondii cruza a barreira placentária podendo causar toxoplasmose congênita. O rastreamento deve ser feito através de solicitação da sorologia IgM e IgG na primeira consulta de pré-natal. A interpretação dos resultados é:

• IgM negativa e IgG negativa - orientar sobre medidas de prevenção (usar luvas ao manusear terra, mexer em jardins ou hortas, lavar bem vegetais e assar bem as carnes antes de ingerir) e repetir a sorologia a cada um/dois meses ou mais, de forma que a paciente realize, pelo menos, três sorologias durante a gestação.

• IgM negativa e IgG positiva - paciente que já teve contaminação prévia e apresenta imunidade. Não há mais necessidade de repetição da sorologia se a paciente for imunocompetente. Se for imunossuprimida deve repetir a sorologia durante o pré-natal periodicamente, nos mesmos moldes das pacientes com IgM e IgG negativas.

• IgM positiva e IgG positiva - a paciente pode ter se contaminado pelo Toxoplasma gondii na gestação ou antes. Se a idade gestacional for até 16 semanas, deve-se iniciar espiramicina 3 g/dia. Esse antibiótico tem por objetivo evitar a contaminação fetal quando existe infecção materna. Todavia, não é uma medicação capaz de cruzar a barreira placentária e tratar o feto. Além de iniciar a espiramicina, deve ser solicitado o teste de avidez da IgG. Se a avidez for alta, a infecção é antiga e a espiramicina pode ser suspensa. Se for baixa, a espiramicina deve ser mantida. Um dos pontos mais importantes que mudou com a nova diretriz é que, quando a paciente atingir 16 semanas, a espiramicina deve ser substituída pelo esquema tríplice (sulfadiazina 3 g/dia, pirimetamina 50 mg/dia e ácido folínico 10 a 20 mg três vezes por semana). O objetivo principal é realizar o tratamento fetal, mesmo que ainda não haja confirmação. Quando a gestação estiver com 18 semanas, a amniocentese deve ser realizada com o objetivo de solicitar o PCR (reação de polimerase em cadeia) para o Toxoplasma gondii no líquido amniótico. Se o PCR for positivo significa que há contaminação fetal e o esquema tríplice deverá ser mantido até o final da gestação. Se for negativo significa que não houve contaminação fetal e o esquema tríplice deve ser novamente substituído pela espiramicina, que deverá ser mantida até o final da gestação.

• IgM positiva e IgG negativa - a IgG costuma positivar cerca de uma a duas semanas após a positivação da IgM. Portanto, nesse caso, a interpretação é que ou a paciente teve uma contaminação aguda durante a gestação ou houve um falso positivo da IgM. Nesses cenários, a diretriz oficial é iniciar a espiramicina 3 g/dia e repetir a sorologia em 3 semanas. Se a IgG positivar, confirma a infecção aguda na gestação. Entretanto, se a IgG estiver negativa após 3 semanas, trata-se de um falso positivo da IgM e a espiramicina poderá ser suspensa.

Outro ponto importante é que o teste de avidez da IgG deve ser solicitado somente até a 16ª. semana de idade gestacional. Após essa idade gestacional não há mais indicação de solicitar esse teste. Se a paciente apresentar IgM positiva após esse período, o esquema tríplice deverá ser iniciado e, a partir de 18 semanas a amniocentese para realização do PCR do líquido amniótico deverá ser realizada.

O Brasil ainda apresenta altas taxas de toxoplasmose e o seu rastreamento é de suma importância durante a gestação. A interpretação correta das sorologias traz o benefício da intervenção precoce e a possibilidade de mitigar os possíveis danos causados pela transmissão vertical.