Sistema PALM-COEIN: uma revisão sobre as causas estruturais de sangramento uterino anormal

O sistema PALM-COEIN foi proposto pela FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) para organização, de forma mnemônica e organizada em forma de anagrama, para as causas de sangramento uterino anormal. O termo PALM representa as causas estruturais e COEIN as não estruturais.

Analisando as causas estruturais de sangramento anormal:

P – pólipo: trata-se de uma projeção na cavidade endometrial causada, provavelmente, por estímulo estrogênico focal que pode provocar sangramento anormal. É uma das causas de sangramentos menstruais excessivos em tempo e duração e, também, fora do período menstrual. A ultrassonografia transvaginal irá evidenciar uma estrutura hiperecogênica no interior da cavidade endometrial que pode ser mensurada. A conduta frente à suspeita de pólipo em pacientes com queixa de sangramento anormal é a realização de histeroscopia para polipectomia.

A – adenomiose: é a infiltração do miométrio por tecido endometrial. Nesses casos observa-se sangramento excessivo em fluxo e duração que costuma ser acompanhado por dismenorreia. A ultrassonografia transvaginal evidenciará áreas hipoecogênicas permeando o miométrio e promovendo uma ecotextura miometrial heterogênea, além de aumento de volume uterino. A conduta pode ser tratamento medicamentoso não hormonal ou hormonal ou, ainda, cirúrgico. Anti-inflamatórios não esteroides e antifibrinolíticos (como o ácido tranexâmico ou aminocaproico) são listados entre os tratamentos não hormonais. Já os tratamentos hormonais incluem o uso de anticoncepcionais hormonais combinados ou de progestogênio isolado e o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel. Já para as pacientes com prole definida pode ser oferecido o tratamento cirúrgico (a histerectomia, que será o tratamento definitivo).

L – leiomioma: o mioma (ou leiomioma) é o tumor pélvico mais frequente. Tem comportamento benigno e surge por estímulo estroprogestacional. Quanto maior for a projeção do mioma na cavidade endometrial, maior será a probabilidade de sangramento. A ultrassonografia evidenciará uma ou múltiplas imagem(s) nodular(es) hipoecogênica no útero. O tratamento deve ser individualizado visando a localização, tamanho e desejo reprodutivo. Para pacientes com miomas submucosos, a miomectomia histeroscópica poderá ser indicada. Para miomas intramurais a miomectomia por laparoscopia ou por laparotomia é mais adequada. Já para as pacientes com múltiplos miomas e prole definida, a histerectomia pode ser a melhor opção terapêutica. Para pacientes com miomas grandes, anemia por sangramento crônico e desejo reprodutivo que serão submetidas a miomectomia, pode ser oferecido o uso de análogo do GnRH por 3 a 6 meses com o intuito de reduzir o volume do tumor e corrigir os níveis do hematócrito e da hemoglobina para posteriormente realizar a miomectomia.

M – malignidade: o câncer de colo uterino e o de endométrio, assim como as hiperplasias endometriais, fazem parte desse grupo. A suspeita de câncer de colo uterino pode ser realizada através do exame especular. Frente a lesões cervicais suspeitas, a biópsia sob visualização direta deverá ser realizada. Já nas pacientes com suspeita de câncer ou hiperplasia de endométrio, a ultrassonografia transvaginal irá evidenciar endométrio espessado e a histeroscopia deverá ser realizada. Frente a uma lesão suspeita, a biópsia por histeroscopia deverá ser realizada para o diagnóstico definitivo.

O sangramento uterino anormal causado por alterações anatômicas do útero deve ser avaliado inicialmente por ultrassonografia transvaginal. O diagnóstico pode ser suspeito frente aos achados ultrassonográficos, e a conduta deve ser realizada conforme cada achado.

Referência

MUNRO, Malcolm G. et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology & Obstetrics, v. 113, n. 1, p. 3-13, 2011. DOI: 10.1016/j.ijgo.2010.11.011.