Síndrome dos ovários policísticos: diagnóstico

A Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) é ​​uma das endocrinopatias mais comuns, afetando cerca de 5 a 10% das mulheres com menacma. Por isso, diante de uma mulher com irregularidade menstrual e sinais de hiperandrogenismo, essa síndrome deve ser suspeitada. Para o diagnóstico dessa síndrome tão comum, o segmento mais amplamente utilizado é o de Rotterdam, pois abrange o maior número de pacientes. Independentemente dos critérios utilizados, devem ser restaurados outros motivos de hiperandrogenismo. Desta forma, quando uma paciente apresenta menstruação infrequente ou amenorreia, exames clínicos ou laboratoriais de hiperandrogenismo e aspecto policístico dos ovários ao exame de imagem, deve-se suspeitar de SOP.

O hiperandrogenismo é a cerne da síndrome, uma vez que altera a regulação do eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano, já que altera a sensibilidade desse eixo ao feedback exercido pelo estrogênio e pela progesterona. Há, portanto, uma reposição alterada do Hormônio Liberador de Gonadotrofinas (GnRH), levando a uma hipersecreção de LH que recruta vários folículos, mas deixando-os em estágio intermediário do desenvolvimento, o que provoca a anovulação. Além do mais, os andrógenos são responsáveis ​​pela alteração nos folículos pilosos e sebáceos, ocasionando hirsutismo, acne, alopecia e, em casos mais graves, clitoromegalia e alopecia androgênica.

O padrão menstrual de paciente com SOP geralmente é caracterizado por ciclos infrequentes, isto é, menos de nove menstruações por ano ou ausência de menstruação por 90 dias. Os sinais de hirsutismo podem ser quantificados pelo índice de Ferriman-Gallwey, em que há novas áreas androgênio-dependentes disponíveis. Desse índice, é importante ressaltar que o valor do corte pode variar de 4 a 6, dependendo da etnia do paciente. Em pacientes orientais é considerado hirsuta aquele que apresenta valores acima de 4, já em pacientes hispânicos, mediterrâneos e do oriente médio, acima de 6.

Segundo os critérios ASRM/ESHRE de 2018, para avaliação dos ovários por exame de imagem, como a ultrassonografia, constitui parâmetro quando o volume ovariano for maior que 10 cm³ na ausência de cisto funcional (caso apresentado, repetir a ecografia no ciclo seguinte) ou contagem de 20 ou mais folículos de diâmetro entre 2 e 9 mm.

Em casos de ciclos infrequentes, é importante o diferencial com outras patologias, como hiperprolactinemia, alteração da tireoide ou mesmo falência ovariana prematura. Dessa forma, é indicada a solicitação de FSH, TSH e prolactina. Em alguns casos, é possível haver uma elevação da prolactina em pacientes policísticos, pois há uma teoria de que essas mulheres produzem mais Prolactina (PRL) em resposta ao Hormônio Liberador de Tireotrofina (TRH). O FSH, no entanto, geralmente possui valores baixos devido à alta produção de inibina, advinda dos múltiplos folículos anteriores. Já a dosagem de LH não é tão necessária, uma vez que sua mensuração possui baixo valor preditivo.

Dessa forma, no caso de PRL alterado, recomenda-se repetir essa dosagem. Em casos de Hormônio Tireoestimulante (TSH), repita-se o TSH associado ao T4 livre. Na pesquisa de tumores produtores de androgênio, é necessário dosar testosterona livre ou total. Ao diferenciar com tumor adrenal, dosar Sulfato de Dehidroepiandrosterona (DHEA-S), mas, em caso de hiperandrogenismo exacerbado e de hiperplasia adrenal congênita, solicitar 17-OHP durante a fase folicular.

Alguns estudos sugerem a mensuração da testosterona total, pois o livre pode apresentar grande variação de laboratório para laboratório. A dosagem de Globulina Ligadora de Hormônio Sexual (SHBG) não é feita de rotina, mas seus valores baixos podem estar associados a um risco de aumento da dosagem de testosterona biologicamente ativa e, portanto, um caso mais grave de hiperandrogenismo.

Em suma, os principais diagnósticos que devem ser afastados no SOP, uma vez que essa síndrome possui diagnóstico de exclusão são: hiperprolactinemia, alteração tireoidiana, tumor ovariano produtor de androgênio, tumor adrenal e hiperplasia adrenal congênita da forma não clássica.

Além disso, devido ao SOP estar associado ao risco cardiovascular, deve ser investigado, nesses pacientes, risco de DM2, obesidade e perfil lipídico.

Nas adolescentes, deve ser realizado um diagnóstico cuidadoso, pois os ciclos anovulatórios são mais prevalentes, a acne é comum e os pelos estão em fase de desenvolvimento. Assim, essa população deve ser considerada “risco de SOP” e, após 8 anos da menarca, realizar novamente uma investigação para então ter o diagnóstico de SOP.

Referências:

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