Novo consenso internacional sobre crises hiperglicêmicas

A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são as duas emergências hiperglicêmicas mais graves, agudas e fatais em indivíduos com diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2. No mês de junho de 2024 foi publicado um relatório de consenso que consiste numa atualização do consenso da American Diabetes Association (ADA) sobre crises hiperglicêmicas em adultos com diabetes, publicada em 2001 e atualizada pela última vez em 2009. A ADA convocou um painel de internistas e diabetologistas representando a ADA, a European Association for the Study of Diabetes (EASD), a Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS), a American Association of Clinical Endocrinology (AACE) e a Diabetes Technology Society (DTS).

Confira a seguir as principais novidades do novo consenso:

1. Novos critérios diagnósticos para cetoacidose diabética:

• Hiperglicemia: Glicemia ≥ 200 mg/dL OU História prévia de Diabetes
• Elevação de corpos cetônicos: Concentração de ẞ-hidroxibutirato ≥ 3,0 mmol/l OU cetonúria ≥ 2+
• Presença de acidose metabólica: pH < 7,3 e/ou concentração de bicarbonato <18 mmol/l

Atenção: Ânion gap não faz parte dos critérios diagnósticos de primeira escolha. Opção quando mensuração de corpos cetônicos indisponível

2. Novos critérios diagnósticos para estado hiperglicêmico hiperosmolar:

• Glicemia ≥ 600 mg/dL
• Osmolalidade sérica efetiva >300 mOsm/kg OU osmolalidade sérica total >320 mOsm/kg
• Concentração de ẞ-hidroxibutirato < 3,0 mmol/l ou cetonúria < 2+
• pH ≥7,3 e concentração de bicarbonato ≥15 mmol/l

3. Como monitorar o tratamento das crises hiperglicêmicas:

• Glicemia capilar: a cada 1-2 horas
• Sangue venoso para eletrólitos, creatinina, pH venoso e beta-hidroxibutirato (na CAD), osmolalidade (no EHH): a cada 2-4 horas

4. Novidade sobre hidratação:

• Tanto NaCl 0,9%, quanto soluções balanceadas também podem ser utilizadas desde a fase de expansão e manutenção;
• Cuidado em pacientes com IC ou DRC dialítica: usar bolus menores de soluções isotônicas ou cristaloides (250 ml) com avaliações frequentes do estado hemodinâmico.
• Na CAD euglicêmica: soro glicosado 5-10% desde o início do tratamento, junto com o NaCl 0,9% ou solução balanceada.

5. Pontos de corte da calemia:
• K+ sérico < 3,5 mmol/L : não iniciar insulina e realizar reposição rápida de potássio
• K+ sérico 3,5 – 5,0 mmol/L: iniciar insulina e repor potássio
• K+ sérico > 5,0 mmol/L: iniciar insulina e monitorar potássio 2/2 horas

6. Insulinoterapia

• Nos casos de CAD leve a moderada, podem ser utilizados análogos de insulina de ação rápida;
• Se CAD grave, necessariamente deve ser utilizada insulina intravenosa contínua 0,1 UI/Kg/hora;
• Bolus inicial de insulina intravenosa é opcional e deve ser feito se for previsto um atraso na obtenção de acesso venoso seguido de infusão de insulina intravenosa contínua;
• No EHH, utilizar insulina 0,05 UI/kg/hora.

7. Critérios de resolução

#CAD:
• Concentração de ẞ-hidroxibutirato < 0,6 mmol/L
• pH ≥ 7,3 ou concentração de bicarbonato ≥18 mmol/l
• Glicemia < 200 mg/dL

#EHH
• Glicemia < 250 mg/dL
• Osmolalidade sérica < 300 mOsm/kg
• Paciente alerta
• Débito urinário > 0,5 ml/kg/hora

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