Lesões precursoras do Câncer de mama

Embora as lesões precursoras do câncer de mama sejam marcadoras de risco, elas não se transformam necessariamente em câncer, apenas se associadas ao aumento de risco futuro de neoplasia. Essas lesões são divididas em proliferativas, não proliferativas e com ou sem atipias. Diante desse risco aumentado de câncer, há a necessidade de tratamento para diminuir a chance de neoplasia. Geralmente, as lesões proliferativas não são associadas a um risco aumentado de câncer de mama e as mais comuns são os cistos mamários, galactocele, alteração apócrina papilar e hiperplasia leve do tipo usual. As lesões por hiperplasia ductal atípica, hiperplasia lobular atípica e carcinoma lobular in situ (CLIS) são lesões proliferativas com atipia. Ainda que sejam consideradas de alto risco, elas não se transformam em câncer necessariamente, já que o risco aumentado de neoplasia pode ocorrer em qualquer mama, e não apenas no próprio local em que essa lesão se instaurou. A atipia epitelial plana possui atipia também, mas não há comprovação de que a sua presença possa ser de alto risco para neoplasia. As atipias epiteliais planas, também conhecidas como hiperplasia de células colunares com atipia ou carcinoma aderente monomórficas, são alterações das células colunares da unidade ducto-lobular terminal de baixo grau. São diagnosticadas na investigação de microcalcificações agrupadas, assimetrias focais e, até mesmo, incidentais. Devido a seu risco incerto para neoplasia, recomenda-se vigilância radiológica da paciente, desde que não haja calcificação mamográfica residual após a biópsia. Caso haja lesão residual, recomenda-se excisão de toda lesão. Após o procedimento, a paciente deve ser mantida sob observação rigorosa. Na hiperplasia ductal com atipias, também conhecida como hiperplasia intraductal atípica, ocorre um aumento de células epiteliais semelhante ao carcinoma ductal in situ de baixo grau, mas sem tanta distorção arquitetural e com menor alteração do espaço ductal. O diagnóstico é realizado a partir de investigação por biópsia de microcalcificações agrupadas, e pacientes com esse tipo de lesão possuem risco de câncer de mama de 1% ao ano. Diante desse quadro, e associado ao risco de subdiagnóstico, ou seja, o anatomopatológico da biópsia apresentar mais atipias que o laudado ou mesmo câncer, a indicação é ressecção segmentar da área previamente biopsiada. Em seguida, indica-se o uso de inibidor de aromatase ou modulador seletivo de receptor de estrogênio, a fim de reduzir risco de carcinoma invasor. Na hiperplasia lobular com atipias, ou neoplasia lobular, há multiplicação neoplásica não invasiva de células da unidade ducto-lobular terminal, ocupando menos de 50% do ácino. Essa lesão, geralmente, é identificada em anatomopatológico de peças de mamoplastia redutoras, pois não há uma manifestação clínica característica. As pacientes com esse achado se beneficiam da mesma terapêutica instituída nas hiperplasias ductais atípicas. O carcinoma lobular in situ clássico, ou neoplasia lobular, já foi considerada neoplasia invasora, mas, após a oitava revisão do American Joint Committe on Cancer (AJCC), foi reclassificada como lesão precursora. Trata-se de uma lesão caracterizada por proliferação de células pequenas e não coesas da unidade ducto-lobular terminal, que ocupa mais de 50% do ácino. As células, nessa lesão, possuem tipicamente receptores hormonais positivas, e raramente HER2 positivo. São diagnosticadas também por biópsia de microcalcificações e, comumente, achado incidental. Devido ao risco aumentado de câncer em pacientes com esses achados, indica-se ressecção cirúrgica em biópsia que evidencie lesões residuais. Já em pacientes com biópsia com a retirada total da lesão, deve ser feito um controle radiográfico rigoroso. A quimioprevenção também é indicada. Já o carcinoma lobular in situ pleomórfico e florido possui a arquitetura similar ao lobular in situ, mas com alto grau de atipia nuclear. Perante isso, pode ser associado à comedonecrose, microcalficiação, negatividade para receptores hormonais e HER2 positivo. Nesse caso, recomenda-se a ressecção local com margem livre. Pode-se indicar radioterapia adjuvante, embora ainda haja poucos estudos sobre essa lesão, dado sua baixa prevalência.REFERÊNCIAS:MORROW, Monica; SCHNITT, Stuart; NORTON, Larry. Current management of lesions associated with an increased risk of breast cancer. Nature Reviews Clinical Oncology, v. 12, 2015, p. 227-238.ABDEL-FATAH, Tarek et al. High frequency of coexistence of columnar cell lesions, lobular neoplasia, and low grade ductal carcinoma in situ with invasive tubular carcinoma and invasive lobular carcinoma. The American Journal of Surgical Pathology, v. 31, n. 3, 2007, p. 417-426. Disponível em: https://journals.lww.com/ajsp/abstract/2007/03000/high_frequency_of_coexistence_of_columnar_cell.11.aspx. Acesso em: 16 ago. 2023.BOWMAN, Krista et al. Lobular neoplasia diagnosed at core biopsy does not mandate surgical excision. Journal of Surgical Research, v. 142, n. 2, 2007, p. 275-280. Disponível em: https://www.journalofsurgicalresearch.com/article/S0022-4804(07)00187-4/fulltext. Acesso em: 16 ago. 2023. FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Comissão Nacional Especializada em Mastologia. Lesões precursoras do câncer de mama. Protocolo, São Paulo, n. 54, 2021. Disponível em: https://sogirgs.org.br/area-do-associado/Lesoes-precursoras-do-cancer-de-mama-2021.pdf. Acesso em: 16 ago. 2023. FISHER, Edwin et al. Pathologic findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project: twelve-year observations concerning lobular carcinoma in situ. Cancer, v. 100, n. 2, 2004, p. 238–244. Disponível em: https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.11883. Acesso em: 16 ago. 2023. HAAGENSEN, C.D.; BODIAN, C.; HAAGENSEN, D.E. Lobular Neoplasia (Lobular Carcinoma in Situ) Breast Carcinoma: Risk and Detection. Philadelphia: W.B. Saunders, 1981. p. 238.LAVOUÉ, Vincent et al. Pure flat epithelial atypia (DIN 1a) on core needle biopsy: study of 60 biopsies with follow-up surgical excision. Breast Cancer Research and Treatment, v. 125, 2011, p. 121-126. Disponível em: https://link.springer.com/article/10.1007/s10549-010-1208-1. Acesso em: 16 ago. 2023.LOVE, Susan; GELMAN, Rebecca; SILEN, William. Sounding board. Fibrocystic "disease" of the breast--a nondisease? The New England Journal of Medicine, v. 307, n. 16, 1982, p. 1010-1014. Disponível em: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198210143071611. Acesso em: 16 ago. 2023. PERES, Alexandre et al. Rates of upgrade to malignancy for 271 cases of flat epithelial atypia (FEA) diagnosed by breast core biopsy. Breast Cancer Research and Treatment, v. 133, 2012, p. 659-666. Disponível em: https://link.springer.com/article/10.1007/s10549-011-1839-x. Acesso em: 16 ago. 2023.PIUBELLO, Quirino et al. Flat epithelial atypia on core needle biopsy: which is the right management? The American Journal of Surgical Pathology, v. 33, n. 7, 2009, p. 1078-1084. Disponível em: https://journals.lww.com/ajsp/fulltext/2009/07000/flat_epithelial_atypia_on_core_needle_biopsy_.14.aspx. Acesso em: 16 ago. 2023.SCHNITT, Stuart. Benign breast disease and breast cancer risk: morphology and beyond. The American Journal of Surgical Pathology, v. 27, n. 6, 2003, p. 836-841. Disponível em: https://journals.lww.com/ajsp/abstract/2003/06000/benign_breast_disease_and_breast_cancer_risk_.17.aspx. Acesso em: 16 ago. 2023.SCHNITT, S.J.; COLLINS, L.C. Pathology of benign breast disorders. In: HARRIS, Jay (ed.) et al. Diseases of the Breast. 4. ed., [s.l.]: Lippincott Williams and Wilkins, 2010, p. 69.